Analysis of risks arising with the prescription and administration of analgesics

Cíl: Provést analýzu rizik, která by mohla vzniknout při ordinacích analgetik a při zaznamenávání jejich podání. Design: Ad-hoc šetření, obsahová analýza zdravotnické dokumentace, posouzení rizik týmem expertů. Metodika: Šetření probíhalo v krajské nemocnici, na odděleních, kde jsou hospitalizováni dospělí pacienti po operačních výkonech. Byla provedena FMEA procesů v oblasti ordinací analgetik, které byly popsány při auditu, který předcházel této analýze. Výsledky auditu byly pro tým expertů inspirací k výběru částí procesu pro FMEA. Vybrány byly ordinace analgetik a záznamy jejich podání v souvislosti se vznikem specifické potřeby ze strany pacienta (podmíněná ordinace analgetik), u kterých by se dal očekávat výskyt medikačního pochybení. Výsledky: Expertní tým stanovil rizika od nízkého až po vysoké. Jako nejméně rizikovou označil záměnu matematických znamének v ordinaci léčiva, za nejvíce rizikovou nespecifikované množství ordinovaného Morphinu. Závěr: Metodu FMEA lze použít pro hodnocení rizik při ordinacích analgetik a zaznamenávání jejich podání, ale je třeba ji doplnit jinou metodou zohledňující lidský faktor a je třeba zodpovědně vybírat odborníky posuzující rizika.Objective: To assess risks, which may occur during analgesics´ prescription and recording their administration. Design: Ad-hoc investigation, content analysis of medicals´ documentation, risk assessment by a panel of experts. Methods: The investigation was carried out in regional hospital with post-operative care units. Hospitalized adult patients were included in this survey. Experts have chosen particular parts of processes applying in analgesics´ prescription according to the results of previous audit. It consists of analgesics´ prescription and records of their administration for patients with specific needs where medication misconduct can be expected. Then, FMEA of those processes was performed. Results: Experts determined risks from low to high level in this study. An exchange of mathematical sign in analgesics´ prescription was identified as a low risk, while non-specifying amount of prescribed Morphin was recognized as a high risk. Conclusion: FMEA was found to be suitable for risk assessment during analgesics´ prescription and recording of their administration. However, addition of method taking into account the human factor is recommended and experts for risk assessment should be responsibly selected