Adecuación de la farmacoterapia de los trastornos conductuales en pacientes con demencia ingresados en una unidad de psicogeriatría

La demencia es un síndrome multietiológico; crónico, irreversible y con una evolución lenta. Es un síndrome que afecta la memoria, el pensamiento, el comportamiento y la capacidad de realizar actividades cotidianas. La cantidad de personas que viven con demencia en todo el mundo se estima actualmente en 35,6 millones. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), este número se duplicará en 2030, será más del triple para 2050, es por ello una prioridad en salud pública [1]. El deterioro cognitivo en pacientes con demencia generalmente se asocia con síntomas conductuales y psicológicos (BPSD, por sus siglas en inglés). La prevalencia [2-4] de estas alteraciones neuropsiquiátricas es superior al 80% y es una de las principales causas de ingreso prematuro a instituciones [5,6]. BPSD incluye síntomas heterogéneos como delirios, alucinaciones, agitación / agresión, depresión, apatía, euforia, ansiedad, desinhibición, irritabilidad, comportamiento motriz aberrante, alteraciones del comportamiento nocturno y anormalidades en el apetito y la alimentación. Las primeras opciones para el tratamiento son estrategias no farmacológicas [7,8], pero una vez fallan, se prescriben fármacos psicotrópicos. El tratamiento farmacológico inadecuado se reconoce como un riesgo para pacientes geriátricos y se ha descrito ampliamente [9]. Este tratamiento inadecuado podría ser la etiología detrás de la sintomatología del comportamiento en pacientes con demencia. Su mayor número de comorbilidades expone a un mayor riesgo [10], prescripciones inadecuadas [11] e incluso mayor deterioro de los BPSD y la demencia. El manejo de la medicación psicotrópica es complejo y se ha asociado con una alta incidencia de efectos secundarios, especialmente en el uso a largo plazo [12- 16]. Los pacientes mayores son más susceptibles a estos efectos debido a la disminución del metabolismo hepático y la excreción renal de fármacos, así como a la mayor permeabilidad de la barrera hematoencefálica [17-19]. Faltan pruebas de la eficacia y la seguridad de los fármacos debido a la exclusión de esta población en los ensayos clínicos [20] (generalmente debido a la comorbilidad y las enfermedades crónicas avanzadas). También hay un número limitado [21] de estudios que examinan intervenciones de gestión de medicamentos [22] para personas con demencia y síntomas BPSD. La mayoría de las intervenciones para mejorar la prescripción de psicotrópicos solo se centran en los fármacos antipsicóticos. El OBJETIVO fue determinar cómo la intervención farmacéutica basada en la revisión de medicamentos y el seguimiento multidisciplinario podrían mejorar el tratamiento y minimizar el riesgo para las personas con demencia y con síntomas BPSD en una unidad de psicogeriatría. METODOLOGÍA Estudio ambispectivo compuesto por un primer estudio retrospectivo de dos años de duración (diciembre 2012 a diciembre 2014) y un estudio prospectivo de un año de duración (julio 2015 a julio 2016). Se excluyeron los pacientes con enfermedad psiquiátrica previa o cuidados paliativos. La información de prescripción se obtuvo de Aegerus® y de la historia compartida de Cataluña (HC3). El comité ético de investigación clínica que aprobó el estudio fue Comitè Ètic d’Investigació Clínica de la Fundació Unió Catalana Hospitals (CEIC 14/42). El estudio fue aprobado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios con la codificación MHH-ANT-2014-01. En el estudio retrospectivo, se revisaron los perfiles farmacoterapeuticos de los pacientes a través de los datos disponibles en registros médicos electrónicos y prescripciones Las variables incluidas fueron: Demográficas, farmacológicas, clínica, tipo de demencia, evaluación cognitiva (GDS-FAST[23]), evaluación funcional (Barthel[24]). En el estudio prospectivo de intervención, as variables incluidas fueron: Demográficas; farmacológicas: número y tipo de medicamentos, dosis, frecuencia, vía de administración y fechas de inicio de prescripción; Clínica: diagnóstico (ICD-10 Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª Revisión), tipo de demencia, síndromes geriátricos, evaluación cognitiva (GDS-FAST[23]), evaluación funcional (Barthel[24]) y NPI (inventario neuropsiquiátrico[25]). La polifarmacia se definió como cinco o más fármacos prescritos [26]. La intervención del estudio prospectivo consistió en que la farmacéutica realizó una revisión de la medicación, y los problemas relacionados con la medicación (PRM) y las recomendaciones para su solución se comunicaron al médico por correo electrónico, teléfono y reuniones semanales. Todos los datos, como las intervenciones / recomendaciones relacionadas, sus resultados y la información general, se registraron en una base de datos utilizando Microsoft Excel® 2010 y Power Pivot®. Las herramientas para analizar y evaluar la mejora del tratamiento fueron: Clasificación de la American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) para el registro de DRP [27], MAI (Medication Appropriateness Index[28]) se utilizó para evaluar la mejora en la adecuación de los tratamientos con medicamentos. DBI (Drug burden Index [29] para la carga anticolinérgica. Grado de aceptación de las intervenciones por parte del médico del sistema de clasificación del Código Anatómico Terapéutico Químico (ATC) para la clasificación de los fármacos. RESULTADOS estudio intervención 65 pacientes (60% mujeres, edad media 84.9 años ± 6.7). Déficit cognitivo leve a moderada (media 4,5 ± 1,8), dependencia funcional moderada-grave (media 43,8 ± 23,9) y alta prevalencia de síndromes geriátricos y comorbilidad (4,8 ± 1,6 por paciente, 83,1% de los pacientes presentaban enfermedad cardiovascular asociada). El 87.7% de los pacientes tomaban cinco o más medicamentos (media 9.0 ± 3.1) y 38.5% diez o más. Los pacientes presentaron valores de BPSD de 1.9 ± 0.8 al ingreso. Los síntomas comunes que provocaron el ingreso fueron agitación (47.7%) e irritabilidad (43.1%). Se detectaron un total de 175 problemas relacionados con los medicamentos (2.97 por paciente). Diferencias significativas (p <0.001) entre la puntuación (MAI) al ingreso (4 ± 4.6) y postintervención (0.5 ± 2.6). Los criterios MAI más prevalentes se relacionaron con interacciones (40%), dosis (38.5%) y duplicación (26.2%). En 55 pacientes (84,6%) encontramos fármacos anticolinérgicos en su tratamiento al ingreso (2,1 ± 1,0 fármacos anticolinérgicos por paciente) y la reducción DBI postintervención fue significativa (p <0,001). DISCUSIÓN El objetivo principal fue determinar si la intervención multidisciplinar era una estrategia útil para mejorar el tratamiento farmacológico de BPSD. Se utilizaron dos herramientas ampliamente utilizadas, MAI y Drug Burden Index (fármacos anticolinérgicos), y ambas mejoraron después de la intervención. Existen pocos estudios publicados en la literatura que estén relacionados con intervenciones farmacéuticas que evalúen pacientes con demencia y aún menos en pacientes psicogeriátricos [21]. Hubo una buena correlación entre los PRM encontrados como más prevalentes y los resultados de MAI. El estudio demostró la alta prevalencia de prescripción no adecuada en esta población, especialmente los psicofármacos, tal como expone la literatura [30]. Los resultados mostraron que los PRM más prevalentes eran los asociados a la dosis, duplicidades y los eventos adversos potenciales o reales, y como se esperaba, estos eran principalmente en psicofármacos [31]. Esto confirma la necesidad de revisar los tratamientos de forma regular y sistemática. La eficacia limitada de los tratamientos en estos pacientes y el aumento de la dosis o la adición de la misma clase de antipsicóticos o nuevos fármacos psicotrópicos para el tratamiento los expone a un riesgo muy elevado de efectos adversos a través del efecto acumulativo [32-34]. Encontramos una alta prevalencia de fármacos anticolinérgicos al ingreso (84.6% de los pacientes) con una media de 2.14 medicamentos por paciente. La intervención fue efectiva y dio lugar a diferencias significativas. El efecto anticolinérgico realmente debe considerarse al prescribir, especialmente en lo que respecta a los fármacos psicotrópicos utilizados para tratar BPSD. Se ha observado que el efecto anticolinérgico de los antipsicóticos varía según el medicamento [35-37], y es importante priorizar al elegir entre las diferentes opciones para estos pacientes, y elegir la opción con menos efecto anticolinérgico. CONCLUSIÓN El equilibrio entre el tratamiento efectivo y la seguridad es complejo en estos pacientes. La revisión de medicamentos en equipos interdisciplinarios es un componente esencial para optimizar las intervenciones y la evaluación de la seguridad. BIBLIOGRAFIA 1. Dementia: A public health priority. World Health Organization and Alzheimer’s disease International. Available at: http://www.who.int/mental_health/publications/dementia_report_2012/en/. Accessed 20 March 2018. 2. 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METHODS: Retrospective study (December 2012-December 2014) and Prospective interventional study (pharmacists recommendations/interventions) (July 2015-July 2016) including patients with dementia, admitted to control BPSD in a long-term care institution. Patients with previous psychiatric illness or palliative were excluded. Prescription information was obtained from Aegerus® and the Catalonia clinical record HC3. Medication Appropriateness Index (MAI) was used to assess the intervention. RESULTS: In the retrospective study were included 85 patients with moderate cognitive impairments and severe- moderate dependence. Mean number of drugs/patients was 8.8 and 76% of them were taking more than one drug. Drug treatment was inappropriate in 31% of the patients. At admission, one psychoactive drug was prescribed to 88% of the patients, and 56% were prescribed two psychoactive drugs. Patient medication reviews displayed a high degree of polypharmacy, inappropriate drug prescribing and extensive use of psychotropic drugs. In the prospective study, 65 patients were included (60% women, mean age 84.9 years±6.7). Mild-moderate cognitive impairment (Mean 4.5±1.8), moderate-severe functional dependence (Mean 43.8±23.9) and high prevalence of geriatric syndromes and comorbidity. 87.7% of the patients were taking five or more drugs (mean 9.0±3.1) and 38.5% ten or more. Patients presented BPSD values of 1.9±0.8 at admission. Common symptoms prompting admission were agitation (47.7%) and irritability (43.1%). 175 drug related problems (DRP) were detected (2.97 per patient). Significant differences (p<0.001) between the (MAI) score at admission (4±4.6) and post-intervention (0.5±2.6). Most prevalent MAI criteria were related to interactions (40%), dosage (38.5%) and duplication (26.2%). 55 patients (84.6%) were taking anticholinergic drugs at admission (2.6±1.2 anticholinergic drugs per patient), and the postintervention reduction was significant (p