Beure o viure: el dilema davant de la malaltia mèdica relacionada amb el consum d’alcohol

INTRODUCCIÓ. Des de l’Antiguitat existeixen situacions en les que els individus posen per davant l’ús de l’alcohol a la seva pròpia vida. Aquesta conducta, contra l’instint de supervivència, segueix la definició del concepte d’addicció de l’EMCDDA: “Una potent i repetitiva motivació per participar en una conducta intencionada, adquirida com a resultat de la participació en aquesta conducta, que no té un valor de supervivència i amb potencial i significatius danys no intencionats”. Un model biopsicosocial de malaltia basat en l’addicció com a malaltia del cervell i amb un fort component humanista explica com els pacients que pateixen alcoholisme i una malaltia orgànica derivada de l’ús d’alcohol es mouen dins d’un determinisme dèbil; és a dir, poden triar una vida saludable però dins d’una “malla” que en limita les opcions (malaltia). Això explicaria perquè tot i patir malalties greus (càncer, hepatopaties, infarts, etc.) no necessàriament abandonen l’ús d’alcohol. El pacient amb aquesta doble patologia es presenta davant del clínic amb també una doble ambivalència en diferent grau de resolució. Hi ha eines per la detecció (qüestionaris, biomarcadors, etc.) i la intervenció (teràpia grupal, entrevista motivacional, teràpia cognitiu-conductual) de l’alcoholisme i altres condicions relacionades però estan limitades en el context clínic de l’alcoholisme amb patologia orgànica. Per tant, cal falsejar la fantasia moralista, que ve a dir que patir és suficient per adonar-se i resoldre el problema. L’objectiu d’aquesta tesi és: 1) demostrar que les intervencions actuals per la millora de l’alcoholisme amb malaltia greu relacionada amb el consum d’alcohol estan insuficientment implementades i es requereixen d’intervencions més especifiques; 2) demostrar que patir una malaltia greu relacionada amb el consum d’alcohol no és condició suficient per resoldre el trastorn per ús d’alcohol. MATERIAL I MÈTODES. El primer treball presenta els resultats d’un estudi retrospectiu de supervivents a un càncer de via aèria superior (n=192) en els que es va avaluar l’impacte del consell breu sobre el consum d’alcohol. Es defineix com una resposta positiva l’esdeveniment en el que el consumidor de risc abans del diagnòstic passa a ser, en el moment de l’avaluació, un consumidor de baix risc o abstinent o quan un bevedor de baix risc passa a ser abstinent. El segon treball avalua l’impacte de l’abstinència a l’alcohol sobre la supervivència dels pacients que van ser donats d’alta hospitalària per una hepatitis relacionada amb l’alcohol (n=142), així com els factors que prediuen l’abstinència. En el tercer treball s’examina la retenció en el tractament especialitzat per alcoholisme en pacients que sobreviuen a un episodi d’hepatitis alcohòlica (n=120) i el seu impacte en les recaigudes en el consum d’alcohol i en la mortalitat. També s’exploren els factors associats a la retenció en el tractament. En el darrer treball s’avalua la sensibilitat per detectar consum de substàncies del cribratge regular de les mateixes en orina i es compara amb la sensibilitat per la detecció del consum de substàncies a partir de la declaració del pacient, en un grup de pacients en procés d’avaluació per possible trasplantament hepàtic per causa relacionada amb l’alcohol (n=84). També s’avalua l’impacte sobre la supervivència que pot tenir l’adherència i els possibles resultats positius als cribratges regulars de substàncies. Finalment, s’exploren els factors basals associats a alta adherència als cribratges regulars de substàncies. RESULTATS. En el primer estudi destaca que el consell breu és efectiu en un de cada quatre pacients supervivents a un càncer de via aèria superior, tot i que només es va dur a terme en un 42,9% del casos. Responen menys aquells pacients que tenen un consum de risc d’alcohol abans de la intervenció i els consumidors de cànnabis. En el segon estudi veiem com tornar a beure després d’una hepatitis aguda està relacionat amb un increment de la mortalitat (44% vs 29%) i amb les descompensacions hepàtiques (36% vs 58%). L’arbre de decisió que sorgeix del model CART discrimina dues poblacions: 1) alta probabilitat d’abstinència, que són els pacients sense tractaments previs i > 48 anys d’edat; 2) baixa probabilitat d’abstinència, que són els pacients amb tractaments previs per alcoholisme i ≤ 48 anys d’edat. Al tercer estudi es troba que menys del 60% dels supervivents a una hepatitis aguda arriben a la primera visita, només el 37% continuen en tractament després d’un any i un 27,8% després de dos anys. Els pacients que es retenen en tractament són els meus greus (HRAR >3, MELD alt, trastorn psiquiàtric comòrbid). Els factors que tenen un impacte sobre les recaigudes en el consum d’alcohol a curt termini són una HRAR >3 i el fet d’haver rebut tractament previ pel trastorn d’ús d’alcohol. A llarg termini, la recaiguda s’associa amb fer tractament pel trastorn d’ús d’alcohol i per l’hepatopatia a diferent centre. La retenció en tractament no té impacte sobre la recaiguda ni sobre la mortalitat. En el quart estudi veiem com el tests regulars d’orina tenen més sensibilitat per detectar la recaiguda en el consum d’alcohol, cànnabis i tabac que no pas el consum declarat pel pacient. En canvi, el consum declarat és més sensible per detectar l’ús de les benzodiazepines i la cocaïna que no pas els test d’orina regular. La mortalitat és major entre aquells pacients no adherents que entre els adherents a controls d’orina (51,5% vs19,6%). La mortalitat es relaciona amb la baixa adherència, HRAR>3 i MELD. L’únic factor predictiu de baixa adherència és haver estat diagnosticat d’un trastorn de personalitat. CONCLUSIONS. Calen tractaments específics per aconseguir millorar la salut i la qualitat de vida dels pacients que pateixen simultàniament una malaltia orgànica greu i un trastorn per ús d’alcohol. Patir un esdeveniment de salut advers i greu no és condició suficient per deixar de consumir alcohol i l’adherència i l’eficàcia dels tractaments habituals per l’alcoholisme són baixes en aquesta població.INTRODUCCIÓN. Desde la Antigüedad existen situaciones en las que los individuos ponen por delante de su propia vida el uso del alcohol. Esta conducta, en contra del instinto de supervivencia, sigue la definición del concepto de adicción del EMCDDA: “Una potente y repetitiva motivación por participar en una conducta intencionada, adquirida como resultado de la participación en esta conducta, que no tiene un valor de supervivencia y con potencial y significativos daños no intencionados”. Un modelo biposicosocial de la enfermedad basado en la adicción como una enfermedad del cerebro y un fuerte componente humanístico explica como los pacientes con alcoholismo y una enfermedad orgánica grave derivada del uso del alcohol se mueven dentro de un determinismo débil; es decir, pueden escoger una vida saludable pero dentro de una “malla” que limita las opciones (enfermedad). De esta manera se explicaría porque aún padeciendo enfermedades graves (cáncer, hepatopatías, infartos, etc.) no necesariamente abandonan el uso del alcohol. El paciente con esta doble patología se presenta delante del profesional con una doble ambivalencia en diferente grado de resolución. Existen herramientas para la detección (cuestionarios, biomarcadores, etc.) y de intervención (terapia grupal, entrevista motivacional, terapia cognitivo-conductual) del alcoholismo y otras condiciones relacionadas pero están limitadas en el contexto clínico del alcoholismo con patología orgánica derivada. Por tanto, hace falta falsear la fantasía moralista, que vendría a decir que padecer es suficiente para darse cuenta del problema y resolverlo. El objetivo de esta tesis es: 1) demostrar que las intervenciones actuales para la mejora del alcoholismo con enfermedad grave relaciona con el consumo de alcohol están insuficientemente implementadas y que se requieren intervenciones más específicas; 2) demostrar que padecer una enfermedad grave relacionada con el consumo de alcohol no es condición suficiente para resolver el trastorno por uso de alcohol. MATERIAL Y MÉTODOS. El primer trabajo presenta los resultados de un estudio retrospectivo de supervivientes de un cáncer de vía aérea superior (n=192) en los que se evaluó el impacto del consejo breve sobre el consumo de alcohol. Se define como respuesta positiva el evento en el que el consumidor de riesgo antes del diagnóstico pasa, en el momento de la evaluación, a consumidor de bajo riesgo o abstinente o en el que el consumidor de bajo riesgo pasa a abstinente. El segundo trabajo evalúa el impacto de la abstinencia del alcohol sobre la supervivencia de los pacientes que fueron dados de alta después de una hepatitis aguda relacionada con el consumo de alcohol (n=142), así como los factores que predicen la abstinencia. En el tercer trabajo se examina la retención en el tratamiento especializado para alcoholismo en pacientes que sobrevivieron a un episodio de hepatitis alcohólica (n=120) y su impacto en las recaídas en el consumo de alcohol y en la mortalidad. En el último trabajo se evalúa la sensibilidad para detectar consumo de sustancias del test regular de las mismas en orina y se compara con la sensibilidad para detectar el consumo de sustancias de la declaración por parte del paciente, en un grupo de pacientes en proceso de evaluación para posible trasplante hepático por causa relacionada con el consumo de alcohol (n=84). También se evalúa el impacto sobre la supervivencia de la adherencia al test regular en orina y de los posibles resultados positivos al mismo. Finalmente se exploran los factores basales asociados a alta adherencia a los test seriados de orina.INTRODUCTION. Since ancient times there have been many situations, in which people have chosen to put their alcohol intake ahead of their own life. This behaviour is contrary to survival and it is linked to the addictions definition by the EMCDDA: “A repeated powerful motivation to engage in a purposeful behaviour that has no survival value, acquired as a result of engaging in that behaviour, with significant potential for unintended harm”. A biopsychosocial model of disease based on addiction as a brain disease and strong humanistic compound explains why and how the patients who suffers both alcoholism and alcohol-related diseases moves in a soft determinism; meaning that they can choose a healthy lifestyle but “wearing a suit of chainmail” which restricts the options (disease). This conception would justify why the patient does not stop their intake of alcohol despite severe alcohol-related diseases (cancer, liver disease, strokes, etc.). The patient affected by a double disease attends medical appointments with a double ambivalence with differencing states of resolution. There are instruments for assessment (scales and surveys, biomarkers, etc.) and for intervention (group therapy, motivational interviewing, and cognitive-behaviour therapy) of alcoholism, but with several limitations in the context of both alcoholism and organic disease. Therefore, it is strongly required to reject the moralist fantasy “suffering is enough to realise that you have a problem and solve it”. The aims of this thesis are: 1) to demonstrate that current interventions in patients affected by severe alcohol-related consequences are insufficiently implemented and more specific interventions are required; 2) to prove that suffering a severe disease is not a serious enough condition to solve alcohol use disorder. MATERIAL AND METHODS. The first article presents the results of a retrospective study of upper aerodigestive cancer survivors (n=192) whose impact of brief advice was assessed. Positive response was reduction from high risk to low risk/abstinence or from low risk to abstinence. The second article assesses the impact of abstinence to alcohol on the survival of patients affected by alcoholic hepatitis and the predictors of abstinence in this population (n=142). The third article analyses treatment retention for alcoholism in survivors of alcoholic hepatitis, the impact of treatment retention on abstinence and mortality (n=120). The last article explores sensitivity of regular urine screening for substances compared to self-reporting in those patients in the evaluation process for liver transplantation due to alcohol liver disease (n=84). At the same time, it assesses the impact of adherence to regular urine screening tests on the survival and the baseline factors associated to high adherence. RESULTS. The first study highlights the effectiveness of brief advice in one out of four survivors of upper aerodigestive tract cancer despite being carried out in only 42.9% of patients. Low response is associated to cannabis use and risky alcohol use. The second study shows that relapse in alcohol use after alcoholic hepatitis is associated to mortality (44% vs 29%) and new episodes of hepatic illness (26% vs 58%). The decision tree based on the CART model discriminates between two sub-populations: 1) high probability of abstinence (> 48 years old and no previous alcohol use treatment); 2) low probability of abstinence (≤ 48 years old and previous alcohol use treatment). The third study finds that only 60% of survivors of alcoholic hepatitis attend the first appointment, retention after 1 year is 37% and 27.8% after 2 years. Those patients who continue in treatment are the most severe cases (MELD, HRAR >3 or psychiatric comorbidities). Short-term alcohol relapse is associated to HRAR >3 and previous treatment for alcoholism. Long-term alcohol relapse is associated to alcohol use and hepatic treatment in different centres. Retention to treatment has no impact on survival or relapse. The fourth study shows that regular urine test sampling is more sensitive than self-reporting for alcohol, cannabis and tobacco but not for cocaine or benzodiazepines. The mortality is higher in those patients with low adherence to regular urine sample testing (51.5% vs 19.6%). Mortality was associated to low adherence, high MELD and HRAR>3. The only risk factor for low adherence is suffering a personality disorder. CONCLUSIONS. A specific treatment to improve the health and quality of life for patients who suffer from alcohol use disorder and severe medical illness simultaneously is lacking. Severe health outcome is not enough to stop drinking, and the adherence and the effectiveness of available treatments are low in this population