Avaluació dels factors pronòstics de la sèpsia en l’edat pediàtrica

La sèpsia és una resposta multifactorial de l’hoste envers a un patogen infecciós que pot ésser amplificada per factors endògens i correspon a una síndrome amb un ampli ventall de manifestacions clíniques i biològiques. Tot i que la incidència real de la sèpsia és desconeguda, les estimacions indiquen que es tracta d’una causa important de mortalitat i de morbiditat arreu del món, de fet, la prevalença de la sèpsia és de l’ordre del 8,2% dels pacients ingressats en cures intensives pediàtriques. Les iniciatives internacionals sorgides per a combatre la sèpsia tals com la “Surviving Sepsis Campaign” han establert que el més efectiu per a millorar el pronòstic són unes adequades mesures de suport i monitorització i l’establiment d’un tractament antibiòtic adequat de manera precoç. L’associació de biomarcadors com la procalcitonina i la sèpsia es va descriure ja als anys 90, des de llavors múltiples estudis estableixen que permet diferenciar les infeccions bacterianes de síndromes de resposta inflamatòria sistèmica no infeccioses amb millor especificitat que la proteïna C reactiva. L’ús de la procalcitonina en la pràctica clínica diària, ja sigui com a indicador de resposta o fracàs del tractament, per indicar l’inici del tractament antibiòtic o el seu desesglaonament; està sent cada dia més estudiat. Objectius: Els objectius principals de l’estudi foren descriure la incidència i la etiologia de la sèpsia i el xoc sèptic en el nostre entorn; conèixer la taxa de mortalitat de la sèpsia i el xoc sèptic; i conèixer els factors pronòstics relacionats amb la mortalitat. Metodologia: Estudi prospectiu, descriptiu i observacional. L’estudi es va realitzar a la unitat de cures intensives pediàtriques (UCIP) de l’Hospital Sant Joan de Déu a Esplugues de Llobregat entre l’1 de gener de 2010 i el 31 de desembre de 2014. Durant l’any 2010 l’estudi va ser multicèntric, amb la participació de 6 hospitals més a nivell nacional. Es van incloure tots aquells pacients entre 7 dies de vida i 18 anys d’edat ingressats a la UCIP amb el diagnòstic de sèpsia, prèvia acceptació del consentiment informat. En tots els pacients inclosos en l’estudi es van recollir variables sociodemogràfiques i clíniques, la durada de l’ingrés a la UCIP així com a l’hospital. Durant l’estada hospitalària es van recollir dades clíniques i analítiques de l’evolució així com els tractaments administrats. Les variables clíniques es van ajustar per grups d’edat i van ésser considerades no normals quan excedien les dues desviacions estàndard dels seus pertinents valors de referència. Totes aquelles variables que es varen associar en l’estudi univariant es van usar per a realitzar un estudi multivariant mitjançant una regressió logística. Es va considerar un error tipus I del 5%. Es varen usar els programes SPSS® (versió 23.0) i R® (versió 3.2.3). Resultats: Es van incloure un total de 368 pacients, dels quals 214 eren nens (58,7%), amb una mediana d’edat de 13,7 mesos (RIQ 2,5 mesos - 4,4 anys). Un 32,3% presentava algun tipus de malaltia de base (n 119). La infecció va ser nosocomial en 90 casos (24,5%). Trenta cinc pacients van morir (9,5%). Es va obtenir una taxa de 22,7 casos nous anuals per cada 100.000 nens. La presència de focus de la infecció es va descriure en 265 casos (72,0%), sent el més freqüent el focus respiratori (n 101; 27,4%). Els microorganismes més freqüents van ser la Neisseria meningitidis (n 48; 19,3%) i l’Streptococcus pneumoniae (n 34; 13,7%). Un total de 159 pacients (43,3%) van presentar una fallada multiorgànica, 201 casos van presentar criteris de xoc sèptic (54,8%) i 224 casos (61%) complien criteris de sèpsia greu. Tots els tipus de fallada orgànica i el nombre de disfuncions orgàniques es van relacionar amb un augment de la mortalitat (p<0,001). Els principals factors de risc associats a la mortalitat van ser: la presència d’acidosi metabòlica (p=0,005; OR 18,32), sèpsia nosocomial (p<0,001; OR 13,20), la presència de trombopènia (p=0,034; OR 5,52), la presència de disfunció hematològica (p=0,047; OR 5,27), la presència de neutropènia (p=0,003; OR 5,20), i la presència de disfunció neurològica (p=0,048; OR 3,04). En els casos específics d’infeccions nosocomials foren la presència d’una sèpsia greu (p=0,015; OR 62,66), la presència d’acidosi metabòlica (p= 0,003; OR 18,23), la disfunció neurològica (p=0,005; OR 12,19) i la presència de plaquetopènia (p=0,013; OR 11,84). El fet que es complissin d’entrada criteris de xoc sèptic (p=0,045; OR 0,12) o el requeriment d’hemoderivats (p=0,031; OR 0,008) en foren factors protectors. En la sèpsia comunitària els principals factors de risc de mortalitat van resultar la presència de leucopènia (p<0,001; OR 49,27), la disfunció hematològica (p=0,018; OR 7,37) i la presència d’un xoc refractari (p= 0,028; OR 4,37). Conclusions: Aquest estudi mostra una incidència similar a la d’unitats de cures intensives pediàtriques d’altres països desenvolupats, en aquest estudi es van observar menys pacients amb comorbiditats però amb una mortalitat equiparable. Els factors pronòstics de mortalitat i de morbiditat ens permeten establir una sèrie de subgrups en els quals instaurar una monitorització i un tractament adequats al risc serien l’opció més adequada.Sepsis is a multifactorial response of the host to a pathogenic microorganism that can be amplified by endogenous factors, corresponds to a syndrome with a wide range of clinical and biological manifestations. Although the actual incidence of sepsis is unknown, it is estimated that it is a major cause of morbidity and mortality worldwide, in fact the prevalence of sepsis is about 8.2% of the patients admitted to paediatric intensive care units (PICUs). International initiatives to fight sepsis such as the Surviving Sepsis Campaign have established that the most effective way to improve prognosis are support and monitoring measures and the early introduction of adequate antibiotic treatment. The association between biomarkers as procalcitonin and sepsis was described in 1993, since then there have been multiple studies showing that it allows differentiation of bacterial infections from non-infectious systemic inflammatory response syndromes better than C-reactive protein. The use of procalcitonin in daily clinical practice, whether as an indicator of response or treatment failure, to indicate the initiation of antibiotic treatment or its duration, is being increasingly studied. Objectives: The main objectives of the study were to describe the incidence and aetiology of sepsis and septic shock in our environment; to know the mortality rate of sepsis and septic shock; and to know the prognostic factors related to mortality. Methodology: Prospective, descriptive and observational study. The study was carried out in the paediatric intensive care unit (PICU) of the Hospital Sant Joan de Déu in Esplugues de Llobregat between January 1, 2010 and December 31, 2014. During 2010 the study involved the participation of 6 more hospitals at the national level. We included all patients between 7 days of age and 18 years of age admitted to the PICU with the diagnosis of sepsis, after acceptance of informed consent. In all the patients included in the study sociodemographic and clinical variables were collected, length of stay in the PICU as well as in the hospital. During the hospital stay clinical and analytical data of the evolution as well as the administered treatments were collected. Clinical variables were adjusted by age groups and were considered not normal when they exceeded the two standard deviations of their relevant reference values. All variables associated in the univariate study were used to perform a multivariate study using a logistic regression. We considered a type I error of 5%. We used the programs SPSS® (version 23.0) and R® (version 3.2.3). Results: A total of 368 patients were included, of which 214 were children (58.7%), with a median age of 13.7 months (IQR 2.5 months - 4.4 years). 32.3% of these had some type of underlying disease (n 119). Infection was nosocomial in 90 cases (24.5%). Thirty-five patients died (9.5%). The incidence was 22.7 new cases per year and 100.000 inhabitants. The focus of infection was described in 265 cases (72.0%), the most frequent was the respiratory infection (n 101, 27.4%). The most frequent microorganisms were Neisseria meningitidis (n = 48; 19.3%) and Streptococcus pneumoniae (n = 34; 13.7%). A total of 159 patients (43.3%) had a multiorgan failure, 201 cases had septic shock criteria (54.8%) and 224 cases (61%) met criteria for severe sepsis. All types of organ failure and the number of organ dysfunctions were related to increased mortality (p<0.001). The main risk factors for mortality were: the presence of metabolic acidosis (p=0.005, OR 18.32), nosocomial sepsis (p<0.001, OR 13.20), the presence of thrombopenia (p=0.034, OR 5.52), the presence of haematological dysfunction (p=0.047, OR 5.27), the presence of neutropenia (p=0.003, OR 5.20), and the presence of neurological dysfunction (p=0.048; OR 3.04). In the specific cases of nosocomial infections were the presence of severe sepsis (p=0.015, OR 62.66), the presence of metabolic acidosis (p=0.003, OR 18.23), neurological dysfunction (p=0.005, OR 12.19) and the presence of thrombocytopenia (p=0.013; OR 11.84). The fact that septic shock criteria (p=0.045, OR 0.12) or the requirement for blood products (p=0.031; OR 0.008) were considered as protective factors. In sepsis acquired in the community, the main risk factors for mortality were leukopenia (p