La alianza terapéutica en terapia familiar con progenitores separados en conflicto: un modelo del proceso de cambio intrasistema

Introducció: Investigacions prèvies han demostrat que la dimensió intrasistema de l'aliança terapèutica en teràpia familiar (és a dir, que la família comparteixi el propòsit de treballar conjuntament en la teràpia) té una importància crítica i requereix d'especial atenció quan hi ha un conflicte entre els membres de la família. Malgrat el creixent nombre de separacions conjugals conflictives amb un fill en situació de risc derivades a serveis de teràpia familiar, hi ha una falta de recerca empírica sobre com els terapeutes poden facilitar la col·laboració coparental en teràpia. Objectiu: L'objectiu general d'aquesta tesi doctoral és analitzar l'aliança terapèutica inicial en casos de teràpia familiar amb progenitors separats en conflicte i identificar elements facilitadors del canvi en l'aliança intrasistema amb els quals proposar un model fonamentat en i per a la pràctica clínica. Metodologia: Estudi de 16 casos de teràpia familiar (32 progenitors) tractats en un hospital públic a Barcelona (Espanya). En cadascun dels casos, es van realitzar sessions individuals amb cada progenitor i posteriorment es van dur a terme sessions conjuntes. Des d'una perspectiva sistèmica i considerant la naturalesa complexa de l'objecte del nostre estudi, vam utilitzar un disseny de mètode mixt integrant dades observacionals i qualitatives. En primer lloc, basant-nos en les puntuacions del Sistema de Observación de Alianza Terapéutica en Intervención Familiar (SOATIF-o), vam dividir el nombre total de casos en dos grups, en funció de la presència o absència d'indicadors positius del progenitors en la dimensió Sentido de compartir el propósito. En segon lloc, vam descriure i comparar quantitativament l'aliança terapèutica inicial de cada progenitor en els dos grups. En tercer lloc, amb la finalitat d'explorar en profunditat el procés de canvi en l'aliança intrasistema, vam completar la fase de descobriment de la metodologia de Task Analysis. Així, vam analitzar i comparar qualitativament la transcripció d'esdeveniments exitosos i no exitosos i vam desenvolupar un Model basat en els elements facilitadors del canvi. Resultats: Els resultats de l'anàlisi quantitativa van mostrar que els casos amb millor aliança intrasistema van obtenir puntuacions significativament més elevades en la dimensió de Seguridad, tant a les primeres sessions individuals com a les primeres sessions conjuntes. A les sessions conjuntes, les puntuacions en les dimensions de Enganche (del progenitor que conviu amb el fill) i Conexión emocional també es van mostrar significativament més altes. Els resultats de l'anàlisi qualitativa van permetre fonamentar un model de canvi en l’aliança intrasistema basat en tres categories principals (o fases) que van ocórrer seqüencialment: (1. Narratives de conflicte, 2. Narratives de coresponsabilitat i 3. Narratives d'oportunitat) i una categoria que va aparèixer de manera recurrent al llarg de la sessió (0. Contextualització). Cinc subcategories van emergir en un moviment recursiu dins de les categories 1 i 2 (el terapeuta: va procurar l'equilibri en l’exposició de perspectives individuals, va reconèixer el patiment i l’esforç, va promoure posicions alternatives davant dels retrets, va destacar la posició vulnerable del fill i va fomentar la recuperació de la responsabilitat parental). Discussió: Els resultats són consistents amb estudis previs sobre la intervenció en casos d'alta complexitat. A més, la nostra recerca contribueix a la intervenció específica amb progenitors separats en conflicte, aportant nous elements facilitadors del canvi en l'aliança intrasistema. Descrivim implicacions i recomanacions per a la pràctica clínica, així com limitacions i suggeriments per continuar amb aquesta línia de recerca.Introducción: Investigaciones previas han mostrado que la dimensión intrasistema de la alianza terapéutica en terapia familiar (es decir, que la familia comparta el propósito de trabajar conjuntamente en la terapia) tiene una importancia crítica y requiere de especial atención cuando hay un conflicto entre los miembros de la familia. A pesar del creciente número de separaciones conyugales conflictivas con un hijo en situación de riesgo derivadas a servicios de terapia familiar, hay una falta de investigación empírica acerca de cómo los terapeutas pueden facilitar la colaboración coparental en terapia. Objetivo: El objetivo general de esta tesis doctoral es analizar la alianza terapéutica inicial en casos de terapia familiar con progenitores separados en conflicto e identificar elementos facilitadores del cambio en la alianza intrasistema con los que proponer un modelo fundamentado en y para la práctica clínica. Metodología: Estudio de 16 casos de terapia familiar (32 progenitores) tratados en un hospital público en Barcelona (España). En cada caso, se llevaron a cabo sesiones individuales con cada progenitor y posteriormente se realizaron sesiones conjuntas. Desde una perspectiva sistémica y considerando la naturaleza compleja del objeto de nuestro estudio, utilizamos un diseño de método mixto integrando datos observacionales y cualitativos. En primer lugar, basándonos en las puntuaciones del Sistema de Observación de Alianza Terapéutica en Intervención Familiar (SOATIF-o), dividimos el número total de casos en dos grupos, en función de la presencia o ausencia de indicadores positivos de los progenitores en la dimensión Sentido de compartir el propósito. En segundo lugar, describimos y comparamos cuantitativamente la alianza terapéutica inicial de cada progenitor en los dos grupos. En tercer lugar, con el fin de explorar en profundidad el proceso de cambio en la alianza intrasistema, completamos la fase de descubrimiento de la metodología de Task Analysis. Para ello, analizamos y comparamos cualitativamente la transcripción de eventos exitosos y no exitosos y desarrollamos un Modelo basado en los elementos facilitadores del cambio. Resultados: Los resultados del análisis cuantitativo mostraron que los progenitores con mejor alianza intrasistema obtuvieron puntuaciones significativamente más elevadas en la dimensión de Seguridad en las primeras sesiones, tanto en las individuales como en las conjuntas. En las sesiones conjuntas, las puntuaciones en las dimensiones de Enganche del progenitor que convive con el hijo y de Conexión emocional de ambos progenitores también fueron significativamente más altas. Los resultados del análisis cualitativo permitieron fundamentar un modelo del proceso de cambio en la alianza intrasistema basado en tres categorías principales (o fases) que ocurrieron secuencialmente: (1. Narrativas de conflicto, 2. Narrativas de corresponsabilidad y 3. Narrativas de oportunidad) y una categoría que apareció de manera recurrente a lo largo de las sesiones (0. Contextualización). Cinco subcategorías emergieron en un movimiento recursivo dentro de las categorías 1 y 2 (el terapeuta: procuró el equilibrio en la exposición de perspectivas individuales, reconoció el sufrimiento y esfuerzo, promovió posiciones alternativas ante los reproches, destacó la posición vulnerable del hijo y fomentó la recuperación de la responsabilidad parental). Discusión: Los resultados son consistentes con investigaciones previas sobre la intervención en casos de alta complejidad. Además, nuestra investigación contribuye a la intervención específica con progenitores separados en conflicto, aportando nuevos elementos facilitadores del cambio en la alianza intrasistema. Describimos implicaciones y recomendaciones para la práctica clínica, así como limitaciones y sugerencias para continuar con esta línea de investigación.Background: Research has shown that the within-system dimension of the therapeutic alliance in family therapy (i.e. a family’s shared sense of purpose about working together in therapy) is critically important and especially challenging when there is a conflict among family members. Despite the increasing prevalence of high-conflict separated -or divorced- parents with a child at risk referred to family therapy services, there is a lack of empirical research on how therapists can facilitate co-parental collaboration in therapy. Thus, the shift from a negative to a positive within-system alliance is poorly understood. Aim: The overall aim of this dissertation is to analyze the initial therapeutic alliance in family therapy with high-conflict separated parents and identify facilitating elements of change in order to develop a grounded model of how parents shift from a problematic to a positive within-system alliance. Methodology: We sampled 16 family therapy cases (32 parents) from a public healthcare hospital in Barcelona, Spain. In every case, individual sessions were first held with each parent, followed by conjoint sessions with both parents. From a systemic perspective and considering the complex nature of the object of study, we used a mixed-method approach integrating observational and qualitative data. First, based on the System for Observing Family Therapy Alliances (SOFTA-o) ratings, we divided the total number of cases into two groups, depending on the presence or absence of parents’ positive indicators in the Shared Sense of Purpose dimension. Second, we quantitatively described and compared the initial therapeutic alliance of the two groups. Third, to deeper explore the within-system alliance process of change, we completed the discovery-oriented phase of the Task Analysis methodology. To do so, we qualitatively analyzed and compared the transcription of successful and unsuccessful events and developed a Model based on the identified key elements. Results: The results from the quantitative analysis showed that the parents with better within-system alliance had significantly higher Safety ratings in both their first individual and first conjoint sessions. In the conjoint sessions, Engagement (of the parent who lives with the child) and Emotional Connection ratings also proved to be significantly greater. The results from the qualitative analysis suggested a model of the within-system alliance process of change, grounded in three main categories -or stages- that occurred sequentially (1. Narratives of conflict, 2. Narratives of co-responsibility and 3. Narratives of opportunity) and a category that appeared in different moments across the task resolution (0. Contextualization). Five sub-categories emerged in a recursive movement within categories 1 and 2 (the therapist: pursued a balance in sharing individual perspectives of both parents, acknowledged their suffering and effort, promoted alternatives to blaming, highlighted the vulnerability of the child and encouraged the recovery of parental responsibilities). Discussion: Results are consistent with prior research on intervention with challenging families. Our research contributes to the specific intervention with high-conflict separated parents by adding newly identified facilitating elements. Implications and recommendations for practice are described along with limitations and suggestions to continue this line of research