Premorbid and prodromal functioning as predictors at onset of psychosis: a first-episode study

Las fases tempranas de una enfermedad representan un período importante, tanto desde el punto de vista de la investigación como en relación al resultado de la enfermedad y su pronóstico. En relación con los trastornos el espectro psicótico, se ha observado que la heterogeneidad comienza temprano, mucho antes de la aparición de la psicosis. En este sentido, es posible que factores que influyen en las fases premórbida y prodrómica puedan ser entendidos como factores de riesgo moduladores de la expresión de los síntomas psicóticos. Entonces, ampliar nuestro conocimiento sobre la caracterización del período previo a la aparición de los síntomas psicóticos francos podría contribuir a descubrir pistas sobre la etiología, evolución y pronóstico de los trastornos del espectro psicótico. Desde la hipótesis del continnum, el desarrollo de la psicosis franca ya está diferencialmente programado desde las fases previas al inicio de la enfermedad. Sin embargo, una de las dificultades encontradas en la literatura científica está relacionada con la caracterización y evaluación del período premórbido y prodrómico. Este trabajo de investigación, presentado como un compendio de publicaciones, se centra en la caracterización de las fases tempranas de la psicosis, particularmente en relación con los factores premórbidos y prodrómicos asociados con el inicio de la psicosis. Además, la presente tesis tiene implicaciones preventivas claras. Se busca ampliar nuestro conocimiento sobre cómo los pacientes con un primer episodio de psicosis (PEP) expresan la enfermedad en sus primeras etapas, así como cuáles son los factores premórbidos y prodrómicos asociados con un mal resultado en el inicio de la psicosis. Los objetivos específicos de esta tesis son los siguientes: a) Examinar las propiedades psicométricas de la Escala de Adaptación Premórbida - versión española (PAS-S); b) Estudiar la estructura dimensional de la PAS-S así como los factores asociados con el funcionamiento clínico, social y cognitivo; c) Evaluar la capacidad predictiva de los síntomas prodrómicos en el desarrollo de un PEP; d) Describir las diferencias de género en psicosis desde un enfoque dimensional; e) Analizar las diferencias clínicas en relación al inicio de la psicosis. Los principales resultados de esta tesis se resumen como sigue: a) PAS-S muestra propiedades psicométricas apropiadas con respecto a los indicadores de validez y fiabilidad en los pacientes que sufren un trastorno psicótico; b) el ajuste premórbido (PA) se explica mejor a través de tres factores, dividiendo el factor social clásico en dos componentes, el dominio PA social y el dominio PA socio-sexual. Cada dominio muestra un patrón diferencial de deterioro y correlatos específicos; c) hay una amplia heterogeneidad sintomática en la fase prodrómica próxima a la transición a la psicosis, existiendo dimensiones prodrómicas con diferentes capacidades para predecir las dimensiones psicopatológicas en el inicio de la psicosis; d) las diferencias entre hombres y mujeres en la expresión de la psicosis se extienden a través de un continuo, desde las formas premórbidas y subclínicas de la enfermedad hasta el inicio de la psicosis, con mejor pronóstico en las mujeres que en los hombres; e) la edad de inicio del PEP es una variable relevante en el estudio de la expresión clínica de la psicosis. En conclusión, esta tesis muestra que el nivel apropiado de análisis en el estudio del desarrollo de la psicosis no se encuentra en el inicio del episodio psicótico, sino más bien en las fases tempranas de la psicosis (período premórbido y prodrómico). A lo largo de estas fases pueden ocurrir varios factores de riesgo, que pueden contribuir a la expresión diferencial en el desarrollo de la psicosis en función de la combinación de estos factores. Hay factores no modificables (como la historia familiar y el género) y otros que podrían ser alterados en caso de poder intervenir (como el funcionamiento social deteriorado y los síntomas subclínicos). Todos ellos deben ser considerados en el establecimiento de nuevos modelos de detección de pacientes con riesgo de psicosis. Esto podría alentar el progreso hacia el conocimiento de nuevas estrategias para la detección precoz e intervenciones psicosociales adaptadas a las necesidades de los pacientesThe early phases of an illness represent an important period, both from a research viewpoint and also in relation to the outcome of the illness and its prognosis. In relation to the psychotic spectrum disorders, it has been observed that the heterogeneity begins early, long before the onset of psychosis. In this sense, it is possible that factors influencing the premorbid and prodromal phases might be understood as risk factors modulating the expression of psychotic symptoms. Then, broadening our knowledge regarding the characterisation of the period prior to the onset of overt psychotic symptoms might contribute to uncovering clues to etiology, course and prognosis of psychotic spectrum disorders. From the continuum hypothesis, the development of full-blown psychosis is already differentially programmed from the previous phases at the onset of illness. However, one of the difficulties found in the scientific literature is related to the characterization and evaluation of the premorbid and prodromal period. This work research, presented as a compendium of publications, is focused on the characterization of early phases of psychosis, particularly in relation to premorbid and prodromal factors associated with onset of psychosis. In addition, the present thesis has clear preventive implications. It seeks to broaden our knowledge about how patients with a first-episode psychosis (FEP) express the disease in its earlier stages as well as what premorbid and prodromal factors are associated with a poor outcome at the onset of psychosis. The specific aims of this thesis are the following: a) To examine the psychometric properties of the Premorbid Adjustment Scale - Spanish version (PAS-S); b) To study the dimensional structure of PAS-S as associated factors with clinical, social and cognitive outcome; c) To assess the predictive capacity of the prodromal symptoms to the development of an FEP; d) To describe gender differences in psychosis from a dimensional approach; e) To analyze clinical differences according to the onset of psychosis. The key findings of this thesis are summarized as follows: a) PAS-S shows appropriate psychometric properties regarding indicators of validity and reliability in patients experiencing a psychotic disorder; b) premorbid adjustment (PA) is best explained by three factors, splitting the classic social factor into two components, Social PA and Socio-sexual PA domains. Each domain shows a differential pattern of deterioration and specific correlates; c) there is an extensive symptomatic heterogeneity in the proximal prodromal phase of transition to psychosis, with prodromal dimensions having different capacities for predicting psychopathological dimensions at the onset of psychosis; d) the differences between men and women in the expression of psychosis extend across a continuum, from the premorbid and subclinical forms of illness to the debut of psychosis, with better prognosis in women than in men; e) the age at onset of FEP is a relevant variable in the study of clinical expression of psychosis. In conclusion, this thesis shows that the appropriate level of analysis in the study of psychosis development is not found in the onset of psychotic episode but rather in earlier phases of psychosis (premorbid and prodromal periods). Throughout these phases several risk factors may occur, which can contribute to differential expression in the development of psychosis depending on which combination of these factors is given. There are unmodifiable factors (such as family history and gender) and others that may be altered if it is possible to intervene (such as impaired social functioning and sub-clinical symptoms). All of these should be considered in establishing new models of detection of patients at risk of psychosis. This could encourage progress towards knowledge of new strategies for early detection and psychosocial interventions adapted to the needs of patients