Pancreaticogastrostomia versus pancreaticojejunostomia en la reconstrucció de la duodenopancreatectomia cefàlica: estudi prospectiu, controlat i aleatoritzat

INTRODUCCIÓ: La Duodenopancreatectomia Cefàlica (DPC) és la intervenció quirúrgica d’elecció pel tractament de la patologia maligna i de casos seleccionats de patologia benigna de la regió periampul·lar. La mortalitat en aquesta cirurgia ha disminuït respecte les dècades precedents, i actualment és del 5% o una mica inferior en centres d’alt volum. Però la morbiditat segueix sent elevada, entre el 30 i el 60%; i dins aquestes, les 3 complicacions més freqüents són el retard del buidament gàstric, les infeccions i la fístula pancreàtica (FP). La tècnica més utilitzada per tractar el romanent de la cua pancreàtica és l’anastomosi pancreàtico-digestiva tipus Pancreaticojejunostomia (PJ); però els tres únics estudis prospectius i aleatoritzats comparant la Pancreaticogastrostomia (PG) davant la PJ no varen trobar cap diferència en la incidència de FP, probablement degut a deficiències metodològiques. Diferents estudis retrospectius informen que la incidència de FP després d’una variant de la PG amb infundibulització del munyó pancreàtic dins de l’estómac és pràcticament nul·la, però això no ha estat mai analitzat en un estudi aleatoritzat. OBJECTIU: Es va dissenyar un estudi prospectiu, controlat i aleatoritzat comparant l’anastomosi PG infundibulitzada vs l’anastomosi PJ ducto-mucosa. L’objectiu principal era demostrar una disminució en les complicacions greus post DPC. Els objectius secundaris han estat la reducció de la incidència de FP, l’estada postoperatòria, els reingressos i estudiar la funció exocrina i endocrina a mitjà termini. L’estudi es va registrar al Current Controlled Trials (ISRCTN58328599; PG vs. PJ trial, application 22991). MATERIAL I MÈTODE: S’han estudiat de manera prospectiva a tots els pacients que s’han intervingut de DPC, entre el febrer del 2008 i l’agost del 2012, a l’Hospital Dr. Josep Trueta de Girona i a l’Hospital Clínic de València. S’han aleatoritzat els pacients en el moment de l’acte quirúrgic en dos grups (PG i PJ), prèviament estratificats segons diagnòstic preoperatori (càncer de pàncrees i altres) i Centre. S’ha realitzat seguiment de l’evolució postoperatòria, incidència de morbiditats i de la funció endocrina i exocrina als 3 mesos. També s’han analitzat les diferències entre els pacients que han presentat complicacions greus (Complicació major o igual al Grup IIIA de la Classificació de Dindo-Clavien) i els que no l’han presentat. També s’han estudiats els factors explicatius de complicacions greus i els factors desencadenants de FP. RESULTATS: 123 pacients han estat inclosos en l’estudi. S’han realitzat 65 PG (53%) i 58 PJ (47%). No hem trobat diferències demogràfiques ni histològiques entre ambdós grups. El grup PG va presentar una menor incidència de FP (15’4% vs. 34’5%, p=0’014) i també varen ser menys greus (p=0’006); amb una menor taxa de reingressos per complicacions (6’2% vs. 24’1%, p=0’005). No va ser diferent la incidència de complicacions greus (37 vs. 43%, p=0’485), Mortalitat (4‘6% vs. 5’2%, p=1) ni la taxa de reintervencions (18’5% vs. 25’9%, p=0’322), però varen variar les indicacions i l’interval. El 92% dels pacients varen presentar insuficiència exocrina als 3 mesos, però el grup PG presentava valors més elevats d’Elastasa en femta (106’7±157 vs. 41±53’8 µg/g, p=0’031) i menor pèrdua percentual de pes (-4’5% vs. -7%, p=0’025). No es van observar diferències en la funció endocrina (Diabetes Mellitus de novo: 11’9% vs. 7’5%, p=0’443; ni en la Diferència percentual d’Hemoglobina glicosilada: -0’3% vs. -0’1%, p=0’528). CONCLUSIONS: La reconstrucció tipus PG presenta una menor incidència i gravetat de FP. A més, redueix la taxa de reingressos. La incidència de complicacions greus, reintervencions i mortalitat és equivalent en ambdós grups. La reconstrucció tipus PG presenta una millor funció exocrina i una menor pèrdua de pes en el seguiment a 3 mesos; sense observar diferències significatives en la funció endocrina.BACKGROUND: Pancreaticoduodenectomy (PD) is the surgical procedure of choice for the treatment of malignant disease and selected cases of benign pathology in the peri-ampullary region. Perioperative mortality associated with PD has decreased over the last decades, and is currently 5% or even lower in high-volume centers. However, morbidity remains high, between 30 and 60%, being delayed gastric emptying, infections and pancreatic fistula (PF) the three most common complications. The standard pancreaticoenteric anastomosis technique used to treat pancreatic remnant is Pancreaticojejunostomy (PJ), but none of the three prospective randomized studies that have compared Pancreaticogastrostomy (PG) versus PJ have found any difference in the incidence of PF, probably due to methodological shortcomings. Different retrospective studies report that the incidence of PF is toward zero after a variant of PG in which the pancreatic remnant is telescoped into the gastric lumen; but this has never been evaluated in a randomized study. OBJECTIVE: A prospective, randomized controlled clinical trial was designed to compare telescoped PG vs. duct-to-mucosa PJ. The primary aim was to demonstrate a reduction in serious complications after PD. The secondary purposes were to reduce the incidence of PF, the postoperative stay and the readmissions as well as to study medium term exocrine and endocrine function. The study was registered at Current Controlled Trials (ISRCTN58328599; PG vs PJ Trial, application 22991). METHODS: All patients who underwent PD at the Dr. Josep Trueta Hospital of Girona and Clínic Hospital of Valencia, between February 2008 and August 2012, were prospectively studied. Patients were randomized at the time of the surgery in both groups (PG and PJ), previously stratified according to preoperative diagnosis (pancreatic cancer and others) and Centre. Postoperative follow-up, incidence of the related morbidities and endocrine and exocrine function at 3 months were compared between the two groups. Differences between patients who developed severe complications (complication graded over Group IIIA according to Dindo-Clavien classification) and those that did not develop them were analyzed. Risk factors for severe complications and for PF were studied. RESULTS: The study consisted of 123 patients. A total of 58 PJ (47%) and 65 PG (53%) were performed. No demographic or histological differences were found between the two groups. The PG group presented a lower incidence of PF (15’4% vs. 34'5%, p=0'014), less severe PF (p=0'006) and a lower complication-related readmission rate (6'2% vs. 24'1%, p=0,005). There were no significant difference in the incidence of severe complications (37% vs. 43%, p=0'485), nor in mortality (4’6% vs. 5’2%, p=1). Reoperation rate was similar (18’5% vs. 25'9%, p=0'322), but indications and interval from PD differed in both groups. 92% of patients developed pancreatic insufficiency at 3 months follow-up, but the PG group showed significant higher values of fecal elastase (106'7±41 vs. 157±53'8 µg/g, p=0'031) and lower percentage of weight loss (-4.5% vs. -7%, p = 0'025). There were no significant differences in endocrine function (Diabetes Mellitus de novo: 11'9% vs. 7.5%, p=0'443, nor in the percentage difference in glycated hemoglobin: -0.3% vs. -0'1%, p= 0'528). CONCLUSIONS: PG has a lower incidence and severity of PF. In addition, reduces readmissions rate. The incidence of severe complications, reoperations and mortality are equivalent in both groups. PG achieves a better exocrine function and less weight lost at 3 months follow-up; with no significant differences in endocrine function