Ganglio secundario como indicador de linfadenectomía axilar en pacientes afectas de cáncer de mama

La creciente demanda de procedimientos menos agresivos en las pacientes con cáncer de mama, ha conducido a aceptar la biopsia del Ganglio Centinela (GC) sin la práctica rutinaria del Vaciamiento Axilar (VAX). Según esta técnica, solamente aquellas pacientes que presentan un GC positivo son candidatas a un VAX completo. Sin embargo, ha sido publicado que tras el análisis histológico del VAX, en el 60-67% de estas pacientes no existe diseminación más allá del GC, y el VAX resultaría innecesario. En la línea de una cirugía menos agresiva y a la vista de las complicaciones del VAX, en nuestro grupo de trabajo surgió la inquietud de encontrar una segunda estación de drenaje linfático más allá del GC, que detectase esos casos en los que el único ganglio afectado fuera el GC. Así, conseguiríamos minimizar el número de indicaciones de VAX innecesarios. Se desarrolló un nuevo concepto de ‘segunda estación de drenaje linfático axilar’ al que denominamos Ganglio Secundario (GS), considerado como aquél o aquellos ganglios que, con una captación de radioisótopo del 10-25% de la captación del GC, eran detectados en la gammacámara y extraídos en el acto quirúrgico junto con el GC. Se postuló si el GS podía ser un predictor válido de la afectación ganglionar axilar más allá del GC. Objetivo: Determinar si el estudio histológico sistematizado del Ganglio Secundario en pacientes con Ganglio Centinela positivo puede predecir la afectación metastásica del resto de ganglios axilares con suficiente exactitud. Material y métodos: Se realizó un estudio observacional multicéntrico y retrospectivo con los datos de las historias clínicas recogidas durante un periodo de 13 años (1997-2010), referentes a una población de 2273 pacientes con cáncer de mama que procedían de más de 15 hospitales de un área sanitaria bien delimitada de Barcelona. Todas las pacientes habían sido referidas a nuestro Servicio de Medicina Nuclear para el estudio del GC. Se utilizó como trazador la albúmina microcoloide marcada con 99mTc. Utilizando la técnica habitual de la biopsia del GC, se extraía también el GS siempre que éste era identificado, obteniéndose una muestra de 285 pacientes. Posteriormente, mediante un procedimiento simple-ciego, los resultados del GC y del GS se analizaron y compararon con los del VAX, que es el gold standard. Resultados: En el grupo de pacientes con GC+ y GS+ (25/93; 26,9%), no existía afectación en el VAX en 54,2%, que corresponderían a los vaciamientos innecesarios en caso de aplicarse la prueba del GS. En el grupo GC+ y GS– (68/93; 73,1%), detectamos que el GS era capaz de predecir el resultado del VAX en 87,3% de los casos, mientras que no los detectaba en 12,7%. Para el grupo GC– y GS+ (3/190; 1,58%), el GS detectaba todos los falsos negativos del GC. Finalmente, en el grupo de pacientes con GC– y GS– (187/192; 97,4%), todos los VAX estaban libres de enfermedad, por lo que la asociación del resultado negativo en ambas pruebas conseguía alcanzar un valor predictivo negativo del 100%. Discusión: El estudio sistemático del Ganglio Secundario en las pacientes con Ganglio Centinela positivo puede predecir la afectación metastásica del resto de los ganglios axilares con un valor predictivo negativo del 87,3%. Así pues, con la aplicación del GS conseguiríamos evitar un 73,1% de los VAX de todas las pacientes a las que indicamos actualmente su realización por tener un GC+, asumiendo un porcentaje de falsos negativos del 12,7%. Conclusión: A la vista de éstos resultados concluimos que en las pacientes con cáncer de mama precoz, es factible encontrar una segunda estación de drenaje linfático que podría ser un buen predictor del estado metastásico más allá del ganglio centinela.In the context of an increasing demand for less aggressive procedures in breast cancer patients, Sentinel Lymph-Node (SN) biopsy has become a widely accepted procedure, as it avoids routine use of Axillary Dissection (AD). According to the SN concept, only patients with positive SN are candidates for complete AD. However, it has been reported that between 60-70% of patients with a positive SN, have no histological proof of cancer in additional lymph-nodes beyond the SN, so that, AD would be unnecessary. In the pursuit of less aggressive surgery and considering the potential complications of AD, our group has focused on second-tier lymph-nodes, with the aim of depicting those cases where the SN is the only involved lymph-node. If successful, we could minimize unnecessary AD. The new concept emerged as the Secondary lymph Node (2N) (or second-tier node), namely the ‘Second node station of axillar lymph drain’. The 2N was defined as one or several lymph-nodes showing a 10-25% of the SN uptake. We hypothesized that the 2N would be a valid predictor of axillar involvement beyond the SN. Objective: To determine whether systematic histological work-up of the Secondary Node in patients with positive Sentinel Node would predict metastatic spread status to the rest of axillar nodes. Patients and Methods: We performed a multicentric retrospective observational study, collecting data from the clinical records along a 13 years span (1997-2010), encompassing a sample of 2273 breast cancer patients from 15 hospitals based on a well defined health area in Barcelona, Spain. All patients had been refered to our Nuclear Medicine Department for SN procedure. 99mTc microcolloid albumin was used as the tracer. Based on the same procedure, the 2N was eventually identified in some cases, as already defined. We finally recruited a 285 sample of patients with histological work-up of both, SN and 2N. Thereafter, by using a blind procedure, histopathology results of both SN and 2N were analysed and compared to AD results, which was the gold standard. Results: In the group of patients with SN+ and 2N+ (25/93; 26.9%), there was no AD further involvement in 54.2%, which would be considered cases of unnecessary axillary dissections, had we used the 2N test. In the group of SN+ and 2N– (68/93; 73.1%), the 2N was able to predict the AD results in 87.3% of cases, while it failed in 12.7%. For the group of SN– and 2N+ (3/190; 1.58%), the 2N detected all false negatives of the SN. Finally, in the group of patients with both SN– and 2N– (187/192; 97.4%), all the AD specimens were free of cancer, so the association of negative results for both test achieved a negative predictive value of 100%. Discussion: Systematic work-up of the Secondary Node in breast cancer patients with a positive Sentinel Node can predict the metastatic spread status of the rest of the axillary nodes, with a negative predicted value of 87.3%. Therefore, by using the 2N test we would be able to avoid a 73.1% of the AD in patients supposed to undergo such procedure, assuming a false negative rate of 12.5%. Conclusion: Under these results, we conclude that it is possible to find a secondary station of lymphatic drainage in early breast cancer patients, which appears to be a good predictor of the metastatic status beyond the Sentinel Node