Análisis cuantitativo comparativo con resonanacia magnética de los factores predisponentes de la inestabilidad rotuliana objetiva

TESI DOCTORAL (DR J.S. ESCALA ARNAU).La Resonància Magnètica (RM) s'ha convertit en el mètode d'exploració no invasiu d'el.lecció, per l'anàlisi de les alteracions al genoll; i s'ha convertit en una eïna molt útil per avaluar la inestabilitat rotuliana objectiva. (IRO).L'objectiu de l'estudi ha estat avaluar i comparar la utilitat diagnòstica de múltiples paràmetres mesurats en la RM de pacients amb IRO. S'han avaluat els factors primaris predisponents, com són: la displàssia de la tròclea femoral, la ròtula alta i la bàscula rotuliana. S'ha emfatitzat amb l'anàlisi de la morfologia rotuliana. S'ha realitzat un estudi retrospectiu en un grup extens i uniforme de 59 genolls amb IRO i en un grup control de 71 genolls. Ambos grups eren comparables segons l'edat i sexe.Tots els genolls amb IRO havien presentat episodis de luxació rotuliana recurrent, documentada per la reducció a urgències, o bé per una història clínica I radiogràfica convincent. En els genolls del grup control es vàren descartar sistemàticament lesions del lligament creuat anterior, alteracions femoropatelars cirurgia prèvia i dolor anterior al genoll. En el grup IRO s'han utilitzat seqüències axials i sagitals potenciades en T-1. En el grup control, s'an utilitzat seqüències axials potenciades en T1 o bé en eco de gradient potenciades en T-2 i seqüències sagitals ràpides en dual eco. Les diverses mesures s'han realitzat a mà utilitzant regles, esquadres, escales i goniòmetres. El contorn del cartílag articular va ésser la referència sistemàtica per a totes les mesures. Tal i com va sugerir Staubli, això és crucial perquè la superfície condral del solc troclear I de les facetes articulars rotulianes no coincideixen habitualment amb el contorn de l'os subcondral. En el tall migsagital de RM, s'han mesurat el sortint de la tròclea, la longitud del tendó rotulià, l'índex de Caton-Deschamps i l'índex d'Insall-Salvati.En el tall migsagital, també es va avaluar la morfologia rotuliana mesurant la longitud del nas rotulià i la proporció del nas. Es va calcular l'índex mortològic descrit per Grelsamer.S'han utilitzat dues seccions diferents per les mesures en els talls axials. El primer tall avaluat, és el més proximal on s'identifica el cartílag articular de la tròclea femoral. El segon, a través de l'arc romànic. En el tall axial, bàsicament es va avaluar la profunditat de la tròclea, la inclinació de la faceta externa de la tròclea i la bàscula rotuliana. Tal i com s'ha comunicat anteriorment, s'ha observat que els genolls amb IRO presenten tròclees menys profundes, ròtules més altes i amb una bàscula més aumentada que els genolls controls.Els paràmetres més sensibles van ésser:-La bàscula rotuliana (93%) amb un valor de tall >11º.-La profunditat de la tròclea a l'arc romànic (86%) amb un valor de tall -L'índex d'Insall-Salvati (78%) amb un valor de tall >1.2.Els paràmetres més específics van ésser:-L'Índex morfològic (87%) amb un valor de tall -El nas rotulià (85%) amb un valor de tall -La longitud del tendó rotulià (85%) amb un valor de tall >50 mm.En un estudi radiogràfic, Grelsamer va observar que la forma rotuliana en la projecció de perfil por presentar tres morfologies diferents: tipus I, tipus II amb el nas llarg i tipus III amb el nas curt. En el present estudi, el 46% de genolls amb IRO presentaven el nas curt, però sols el 14% dels genolls del grup control. En altres paraules, els pacients amb un nas llarg tenen poques probabilitats de presentar IRO. Els pacients amb en nas curt (especialment amb un índex inferior al 25%) pot considerar-se que presenten una morfologia displàssica. Per altra banda, aquesta morfologia predisposa a la IRO.Per a concluir: En primer lloc, la profunditat de la tròclea en l'arc romànic és un excel.lent paràmetre per avaluar la displàssia de la tròclea en la IRO.Segon, l'ïndex d'Insall-Salvati és millor que el de Caton-Deschamps per avaluar l'alçada rotuliana en la IRO.Tercer, la proporció del nas rotulià és un paràmetre molt específic per a descartar la IRO.La bàscula rotuliana és el paràmetre més sensible.I finalment, l'etiologia de la IRO és probablement multifactorial. Creiem que la RM por ajudar a identificar I mesurar els factors predisponents de la IRO I també ajudar a planificar la cirurgia més adient.TESI DOCTORAL (DR J.S. ESCALA ARNAU).MRI has become the non invasive method of choice for the evaluation of internal derangements of the knee and has been advocated as a useful test in the evaluation of objective patellar instability (OPI).The purpose of our study was to evaluate and compare the diagnostic utility of multiple quantitative parameters as measured on knee MR examinatios of patients suffering OPI. We chose to evaluate several of the primary predisposing factors, namely trochlear dysplasia, patella alta and increased lateral patellar tilt. Special emphasis was put on the evaluation of the patellar nose.We performed a retrospective evaluation in a large and uniform group of 59 knees with clinically proven OPI and in a control group of 71 knees. Both groups were matched by age and sex.All OPI knees had presented recurrent patellar dislocation, which was documented by reduction in the emergency department or by a convincing history associated with suggestive clinical and radiographical signs.In all control knees, anterior cruciate ligament tear, patellofemoral disabilities, fractures, prior surgery or anterior knee pain were sistematically ruled out.In the OPI group, we used axial and sagittal T-1 weighted sequences. In the control group, we used axial T1-weighted or gradient-recalled-echo T2-weighted sequences and sagittal fast dual-echo MR sequences.The knee MR examinations belonging to both groups of patients were randomly mixed for imaging review. Various categories of quantitative parameters were evaluated using rulers, scales, squads and a hand-held goniometer. Where necessary, the contour of the articular cartilage was systematically used as the reference plane. As suggested by Staubli, this may be crucial because the chondral surface of the trochlear groove and patellar facets does not coincide with the contour of the subchondral bone. In the midsagittal MR section, among other things, we measured the ventral trochlear prominence, the patellar tendon length, the Caton-Deschamps index and the Insall-Salvati index.In the midsagittal MR section, we also evaluated the patellar morphology by measuring the patellar nose and the patellar nose ratio. We also calculated the morphology ratio as described by Grelsamer.Two different MR sections were used for the measurements in the axial projection. The first was through the most cranial aspect of the trochlear groove where we identified the cartilage. The second, was through the roman arch. In the axial view, we basicaly evaluated the trochlear groove depth, the lateral trochlear inclination and the lateral patellar tilt.As previusly reported, we found that OPI knees tend to have shallower trochlear groove, higher patella and larger patellar tilt than control knees.The most sensitive measurements:-With a cut-off value over 11º, the lateral patellar tilt had a sensitivity of 93%-With a cut-off value under 5 mm, the trochlear groove depth at the roman arch had a sensitivity of 86%.-With a cut-off value over 1.2, the Insall-Salvati index had a sensitivity of 78%. The most specific parameters, were:-With a cut-off value under 1.2, the morfology ratio had a specificity of 87%-Whith a cut-off value under 9 mm, the patellar nose had a specificity of 85%-With a cut-off value over 50 mm the patellar tendon length had a specificity of 85%.In a radiological study, Grelsamer found that the sagittal patella can have three distinct morphologies: type I, type II with a long patellar nose and type III with a short patellar nose. In our study, a short patellar nose was present in 46% of OPI knees but only in 14% of control knees. In other words, those patients with a large patellar nose are unlikely to suffer OPI. On the other hand, those patients with short patellar nose -and especially those whose patellar nose ratio is under 25%-- may be considered to have a dysplastic patellar morphology. Therefore, this morphology predisposes for OPI.In conclusion: In the fist place, the trochlear depth at the roman arch is an excellent parameter for evaluating trochlear dysplasia in OPI knees.Secondly, the Insall-Salvati index is better than Caton-Deschamps index for evaluating patellar height in OPI knees.Thirdly, the patellar nose ratio is a very specific parameter for ruling out OPI.Then, the lateral patellar tilt is the most sensitive parameter.And finally, as you already know, the etiology of OPI is probably multifactorial. We believe that quantitative MRI may help to identify specific predisposing factors in each individual, which in time may help us to plan appropiate surgery