Biopsia del ganglio centinela en pacientes con cáncer de mama en estados iniciales

La hipótesis del ganglio centinela formula que la diseminación de los tumores sólidos a través del sistema linfático no se produce al azar, sino que sigue un orden o patrón, específico para cada individuo. Si somos capaces de detectar cuál es el primer ganglio receptor, podremos biopsiarlo selectivamente sin tener que llevar a cabo la linfadenectomía regional completa, ya que éste es el ganglio con las máximas probabilidades de albergar una metástasis inicial y, si es negativo, también lo serán el resto de ganglios. El concepto fue propuesto formalmente por R. Cabañas (Cancer 1977) en relación al cáncer de pene. En 1992, D. Morton, cirujano de Santa Mónica, California, aplicó el mismo concepto a la diseminación linfática del melanoma cutáneo y utilizó colorantes quirúrgicos Arch Surg 1992). En 1993 Alex y Krag introdujeron el uso de coloides de tecnecio y de una sonda detectora (Surg Oncol 1993). Giuliano, publicó una primera serie en pacientes con cáncer de mama (Ann Surg 1994). El propio Giuliano describió la posibilidad de re-estadificar gracias a la detección de una frecuencia considerable de micrometátasis en el ganglio centinela (Ann Surg 1995).HIPÓTESIS: El Ganglio Centinela predice con eficacia el estado de diseminación linfática regional en pacientes con cáncer de mama y, por tanto, su biopsia selectiva puede usarse para ahorrar el vaciado axilar. Además, la técnica permite mejorar la estadificación por reconversión N0 a N1. OBJETIVOS: 1. Comprobar la aplicabilidad de la biopsia del ganglio centinela en Nuestro medio. 2.Plantear la biopsia del ganglio centinela como alternativa a la linfadenectomía axilar convencional 3. Constatar la mejora de la estadificaciónPOBLACIÓN Y MÉTODOS: se estudiaron 132 pacientes, con edades entre 32 y 86 años (media 60,3).El 26,5% era lesiones no palpables y en el 58% se hizo cirugía conservadora. En estas pacientes se llevó a cabo la biopsia del ganglio centinela mediante la inyección peritumoral de coloides de tecnecio-gelatina, de 2 a 18 horas antes de la intervención. Se realizó linfogammagrafía prequirúrgica, en la que se identificó el ganglio centinela y se marcó el acceso cutáneo directo. Se practicó el vaciado axilar completo .Se calcularon los valores de verdaderos positivos (VP), verdaderos negativos (VN) y falsos negativos (FN) y los parámetros de sensibilidad (S) y valor predictivo negativo (VPN). Se calcularon los intervalos de confianza del 95% para estas proporciones (Diamon Am J Cardiol 1989). Además se llevó a cabo un meta-análisis de acuerdo con las recomendaciones de Irwing (Ann Intern Med 1994).RESULTADOS: Se biopsiaron 2,0"1,4 ganglios centinela por paciente y 12,6 " 5,1en el resto del vaciado axilar. La tasa de detección del ganglio centinela fue del 96,2%. La localización de los ganglios centinela fue: 73% nivel I, 21% mamaria interna, 6% otros. Se observaron 48 VP, 77VN y 2 FN. La S fue del 96% (IC 85-99) y el VPN del 97,3% (IC 94 -100). Hubo 7 casos de restadificación. En el meta-análisis se identificaron 18 series de más de 50 pacientes, a las que se añadió la nuestra. Se aplicó el modelo de "pooled data analysis"; con 2.569 pacientes, la S fue del 91% (IC 89 - 93). El área bajo la curva SROC fue 0,9967.CONCLUSIONES: La hipótesis del Ganglio Centinela es válida en pacientes con cáncer de mama; la biopsia del ganglio centinela es predictora de la diseminación linfática. Tomando el vaciado axilar como estándar de referencia, los resultados indican un alto rendimiento diagnóstico. La biopsia del Ganglio Centinela comporta una marcada "Curva de Aprendizaje"y un proceso de validación local. No debe abandonarse la práctica del vaciado axilar convencional en tanto no se cumplan estos requisitos. La Biopsia del Ganglio Centinela constituye un método superior de estadificaciónen pacientes con cáncer de mama, abriendo la posibilidad de llegar a una verdadera microestadificación.Under the sentinel lymph-node hypothesis, dissemination of tumors through the lymphatic system does not happen randomly, but rather it is an orderly process that is given by a specific pattern of progression for each subject. The sentinel node is the regional lymph-node with the highest probability of harbouring an initial mestastasis. If we detect the first draining node, then it can be selectively excised without the need for a complete lymph node dissection. The sentinel node concept was formally proposed by R. Cabañas (Cancer 1977). In 1992, D. Morton took this concept to the field of the lymphatic spread of cutaneous melanoma, and used for first time a blue dye during surgery for that purpose (Arch Surg 1992). The use of technetium-colloids associated with a surgical gamma probe was introduced by Alex and Krag in 1993 (Surg Oncol 1993). Giuliano, reported the first impact series of sentinel node biopsy in breast cancer patients (Ann Surg 1994). Again, Giuliano stressed the upstaging effect of the technique by an increased detection rate of micrometastases in the sentinel node (Ann Surg 1995).HYPOTHESIS: The sentinel node can effectively predict lymph-node status in breast cancer patiens, therefore sentinel node biopsy can be used to spare axillary dissection. Furthermore, this technique affords a better staging by a significant Stage I-to-Stage II shift. OBJECTIVES: 1. To test the feasability of sentinel lymph-node biopsy in our own clinical setting. 2.To propose the sentinel node biopsy as an alternative to axillary dissection. 3 To show an increased staging power of the technique.PATIENTS AND METHODS: included were 132 patients, aged 32 to 86 years (mean 60,3 years) . 26,5% of them presented with non-palpable lesions. In 58% of the patients breast conserving surgery was performed. Sentinel node biopsy was done after peritumoral injection of technetium colloids, 2 to 18 hours before surgery. Presurgical lymphoscintigraphy was always performed. The sentinel node was then identified and a sking marking was done for a direct surgical access. The sentinel node was excised with the aid of a 14 mm gamma probe. A full axillary dissection then ensued .The following values were calculated: true positives (TP), true negatives (TN), and false negatives (FN), as well as sensitivity (S) and negative predictive value (NPV). 95% confidence intervals were also calculated (Diamon Am J Cardiol 1989). A meta-analysis of data reported in english-written literature was done according to the recommendations by Irwing (Ann Intern Med 1994).RESULTS: 2,0"1,4 sentinel nodes were harvested per patient, as well as 12,6 " 5,1 in the rest of the axillary dissection. Our sentinel node detection rate was 96,2%. Sentinel nodes were located as follows: 73% at level I, 21% at the internal mammary chain, 6% other. The following values were obtained: 48 TP, 77 TN and 2 FN. The S was 96% (CI 85-99) and the NPV 97,3% (CI 94 -100). There were 7 upstaged cases. In the meta-analysis, 18 series were identified containing more than 50 patients each, to which we added our own. A model of "pooled data analysis" was applied. With 2.569 patients, S was 91% (CI 89 - 93). The area under the SROC curve was 0,9967. CONCLUSIONS: The sentinel node hypothesis applies in breast cancer patients. Sentinel node biopsy is predictive of the lymph-node status. Taking the axillary dissection as the gold standard, our results show a high diagnostic performance of the technique. Sentinel node biopsy is associated with a considerable "learning curve" and needs a local validation process. Axillary dissection must not be abandoned before such goals have been achieved at the local level. Sentinel node biopsy is a superior method for staging in early breast cancer patients, and leads the way for the true patient microstagin