Optimización del manejo de la neumonía adquirida en la comunidad

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) representa uno de los problemas más importantes de salud pública en todo el mundo. Debido a la alta incidencia y frecuencia de esta enfermedad, el coste económico derivado del manejo de la NAC es muy elevado. Éste se correlaciona de forma estrecha con la duración del ingreso hospitalario. A pesar de los avances en el diagnóstico y el tratamiento de la NAC, la morbilidad y mortalidad relacionada siguen siendo muy elevadas. En los países industrializados la NAC constituye la séptima causa de mortalidad general y la primera entre las causas infecciosas. La mortalidad anual estimada en España en pacientes hospitalizados con NAC es de 12 muertos por 100.000 habitantes. Estas cifras se elevan hasta 61 muertos por 100.000 habitantes en pacientes mayores de 65 años. Por todo lo expuesto anteriormente, la NAC se considera un importante problema de salud pública y por lo tanto un área preferente de investigación con el objetivo de mejorar los conocimientos sobre la enfermedad y conseguir optimizar su manejo. En los últimos años se ha producido avanzes importantes en el manejo de la NAC. Se ha racionalizado los criterios de ingreso hospitalario, se ha producido una evidencia científica de la importancia de un tratamiento precoz, y han aparecido nuevas técnicas diagnósticas y nuevos antibióticos. En esta tesis nos marcamos como objetivo optimizar el manejo de la NAC incidiendo en 4 puntos básicos: la reducción de la estancia media hospitalaria, la mejoría en el conocimiento de los factores asociados a shock séptico en la neumonía neumocócica, la descripción de los factores relacionados con la mortalidad precoz y la identificación de factores que permitieran reducir el número de recurrencias. Para ello se desarrollaron 5 estudios prospectivos: 1.- Factores asociados con una estancia media hospitalaria prolongada en la neumonía adquirida en la comunidad.C. Garcia-Vidal, J. Carratalà, V. Díaz, J. Dorca, R. Verdaguer, F. Manresa, F. Gudiol. Enfermedades infecciosas y microbiología clínica 2009 Mar; 27 (3): 160-4.Factor de impacto: 1.432. Cuartil: cuarto.2.- Effectiveness of a 3-step clinical pathway to reduce duration of intravenous antibiotic therapy and length of stay in community-acquired pneumonia. J. Carratalà, C. Garcia-Vidal, L.Ortega, N. Fernández-Sabé, M. Clemente, V. Díaz, X. Castellsague, J. Dorca, R. Verdaguer, J. Martínez, F. Manresa, F. Gudiol.(En revisión)3.- Etiology and risk factors of recurrent community-acquired pneumonia. C. Garcia-Vidal, J. Carratalà, N. Fernández-Sabé, J. Dorca, R. Verdaguer, F. Manresa, F. Gudiol. Clinical Microbiology and Infection 2009; 15: 1033-1038.Factor de impacto: 3.554. Cuartil: primero.4.- Pneumococcal pneumonia presenting with septic shock: Host- and pathogen-related factors and outcomesC. Garcia-Vidal, C. Ardanuy, F. Tubau, D. Viasus, J. Dorca, J. Liñares, F. Gudiol, J. Carratalà.Aceptado para su publicación en ThoraxFactor de impacto: 7.069. Cuartil: primero.5.- Early mortality in patients with community-acquired pneumonia: causes, and risk factors. C. Garcia-Vidal, N. Fernández-Sabé, J. Carratalà, V. Díaz, R. Verdaguer, J. Dorca, F. Manresa, F. Gudiol. European Respiratory Journal 2008; 32 (3):733-9. Factor de impacto: 5.545. Cuartil: primero.Las conclusiones más destacadas son:8.1 ESTANCIA MEDIA HOSPITALARIA EN LOS PACIENTES CON NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD8.1.1 FACTORES RELACIONADOS CON UNA ESTANCIA MEDIA HOSPITALARIA PROLONGADA EN LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD · Los factores independientes asociados con una estancia media prolongada fueron la edad avanzada, el abuso de alcohol, la gravedad de la NAC, la neumonía aspirativa, la presencia de derrame pleural complicado y el tiempo hasta la estabilidad clínica. · Los factores identificados deberían ser considerados al evaluar la idoneidad de la duración del ingreso hospitalario en la NAC en una institución determinada, así como en el diseño de estudios que propongan nuevas estrategias para reducir la estancia media. 8.1.2 EFICACIA DE UNA GUÍA CLÍNICA DE 3 PASOS PARA REDUCIR LA DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO ENDOVENOSO Y LA ESTANCIA MEDIA HOSPITALARIA EN LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD · La aplicación de una guía clínica de 3 pasos es eficaz para disminuir el tiempo de tratamiento antibiótico endovenoso en los pacientes con NAC. · La aplicación de una guía clínica de 3 pasos es eficaz para reducir la estancia media hospitalaria en los pacientes con NAC. · El uso de la guía clínica de 3 pasos para el manejo de los pacientes con NAC es segura. Los efectos secundarios, las complicaciones, los reingresos y la mortalidad no aumentó en los pacientes asignados a la aplicación de la guía clínica.· La reducción de la estancia media de 2 días que se obtiene con la aplicación de nuestra guía de 3 pasos tiene importantes connotaciones económicas.· Esta estrategia de manejo se debe considerar de elección para el tratamiento de los pacientes con NAC. 8.2 NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD RECURRENTE. AGENTES ETIOLÓGICOS Y DESCRIPCIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO · La edad avanzada, la ausencia de vacunación antineumocócica, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el uso de corticoesteroides se asociaron de manera independiente con mayor riesgo de NAC recurrente. · Nuestros hallazgos proporcionan argumentos adicionales a las recomendaciones actuales de vacunación y deberían estimular a los profesionales sanitarios a incrementar la implementación de la vacuna en los grupos de riesgo. 8.3 NEUMONÍA NEUMOCÓCICA QUE SE PRESENTA CON SHOCK SÉPTICO: FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL MICROORGANISMO Y AL HUÉSPED· Los pacientes con shock séptico precisaron más frecuentemente ventilación mecánica y tuvieron ingresos más prolongados. Asimismo, la mortalidad, tanto precoz como tardía, fue mayor. · El tabaquismo, el uso crónico de corticoesteroides y la infección causada por el serotipo 3 fueron factores independientes asociados a la presencia de shock séptico. 8.4 ANÁLISIS DE LA MORTALIDAD PRECOZ DE LOS PACIENTES CON NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. AGENTES ETIOLÓGICOS, CAUSAS Y FACTORES ASOCIADOS · Las causas principales de mortalidad precoz fueron la insuficiencia respiratoria y el shock/fallo multiorgánico. · La mortalidad precoz en la NAC acontece mayoritariamente en pacientes ancianos, que presentan alteración del nivel de consciencia, afectación multilobar y shock séptico al ingreso. La neumonía bacteriémica neumocócica y el tratamiento empírico inadecuado, a expensas de la neumonía por P. aeruginosa son también factores independientes asociados a mortalidad precoz