Fiebre amarilla en Africa: su impacto en salud pública y perspectivas para su control en el siglo XXI

In the last two decades, yellow fever re-emerged with vehemence to constitute a major public health problem in Africa. The disease has brought untold hardship and indescribable misery among different populations in Africa. It is one of Africa's stumbling blocks to economic and social development. Despite landmark achievements made in the understanding of the epidemiology of yellow fever disease and the availability of a safe and efficacious vaccine, yellow fever remains a major public health problem in both Africa and America where the disease affects annually an estimated 200,000 persons causing an estimated 30,000 deaths. Africa contributes more than 90% of global yellow fever morbidity and mortality. Apart from the severity in morbidity and mortality, which are grossly under reported, successive outbreaks of yellow fever and control measures have disrupted existing health care delivery services, overstretched scarce internal resources, fatigued donor assistance and resulted in gross wastage of vaccines. Recent epidemics of yellow fever in Africa have affected predominantly children under the age of fifteen years. Yellow fever disease can be easily controlled. Two examples from Africa suffice to illustrate this point. Between 1939 and 1952, yellow fever virtually disappeared in parts of Africa, where a systematic mass vaccination programme was in place. More recently, following the 1978-1979 yellow fever epidemic in the Gambia, a mass yellow fever vaccination programme was carried out, with a 97% coverage of the population over 6 months of age. Subsequently, yellow fever vaccination was added to the EPI Programme. The Gambia has since then maintained a coverage of over 80%, without a reported case of yellow fever, despite being surrounded by Senegal which experienced yellow fever outbreaks in 1995 and 1996. The resurgence of yellow fever in Africa and failure to control the disease has resulted from a combination of several factors, including: 1) collapse of health care delivery systems; 2) lack of appreciation of the full impact of yellow fever disease on the social and economic development of the affected communities; 3) insufficient political commitment to yellow fever control by governments of endemic countries; 4) poor or inadequate disease surveillance; 5) inappropriate disease control measures, and 6) preventable poverty coupled with misplaced priorities in resource allocation. Yellow fever can be controlled in Africa within the next 10 years, if African governments seize the initiative for yellow fever control by declaring an uncompromising resolve to control the disease, the governments back up their resolve with an unrelenting commitment and unwavering political will through adequate budgetary allocations for yellow fever control activities, and international organisations, such as WHO, UNICEF, GAVI, etc., provide support and technical leadership and guidance to yellow fever at risk countries. Over a ten-year period, of stage-bystage mass yellow fever vaccination campaigns, integrated with successful routine immunisation, Africa can bring yellow fever under control. Subsequently, for yellow fever to cease being a public health problem, Africa must maintain at least an annual 80% yellow fever vaccine coverage of children under the age of 1 year, and sustain a reliable disease surveillance system with a responsive disease control programme. This can be achieved at an affordable annual expenditure of less than US$1.00 per person per year, with a reordering of priorities.Durante las últimos dos décadas, la fiebre amarilla ha vuelto a emerger con fuerza hasta constituirse en un grave problema de salud pública en Africa, trayendo indecibles sufrimientos a mucha de su población y convirtiéndose en un obstáculo más para su desarrollo social y económico. A pesar de los destacados logros alcanzados en el conocimiento de la epidemiología de esta enfermedad y de la disponibilidad de una vacuna segura y eficaz, la fiebre amarilla continúa siendo un serio problema de salud pública tanto en Africa como en América en donde anualmente afecta a 200.000 personas, aproximadamente, y causa alrededor de 30.000 muertes. Africa contribuye con más del 90% de la morbilidad y mortalidad por fiebre amarilla en el planeta. Además de la severidad de la morbilidad y la mortalidad, que muestran un acusado subregistro, los sucesivos brotes y las medidas de control han traumatizado la prestación de los servicios de salud disponibles, sobrecargando los ya exiguos recursos internos, abusando de las donaciones y llevando a un lamentable desperdicio de vacunas. Las epidemias recientes en Africa han afectado predominantemente a los niños menores de 15 años. La fiebre amarilla es una enfermedad de fácil control, lo cual puede ilustrarse con dos situaciones ocurridas en Africa. Entre 1939 y 1952, la enfermedad virtualmente desapareció en varias zonas del continente en las que se adelantaron programas de vacunación masiva de manera regular. Más recientemente, después de la epidemia de 1978-1979 en Gambia, se llevó a cabo una campaña masiva de vacunación contra la fiebre amarilla, logrando un cubrimiento de 97% de la población mayor de seis meses de edad, a partir de la cual la vacuna se incorporó permanentemente al programa de inmunización. Desde entonces, Gambia ha mantenido cubrimientos de más del 80%, sin notificación de nuevos casos, a pesar de tener frontera con Senegal que padeció brotes en 1995 y 1996. La reemergencia de la enfermedad en Africa y el fracaso en su control es el resultado de la combinación de varios factores, que incluyen: 1) el colapso de los servicios de atención en salud; 2) la falta de comprensión sobre el verdadero impacto de la fiebre amarilla en el desarrollo social y económico de las comunidades afectadas; 3) la falta de compromiso político con el control de la enfermedad de parte de los gobiernos de los países endémicos; 4) una vigilancia de la enfermedad deficiente o inadecuada; 5) medidas inadecuadas de control de la enfermedad, y 6) niveles de pobreza prevenibles, aunados a una incorrecta selección de prioridades en la asignación de presupuestos. La fiebre amarilla puede controlarse en Africa en el lapso de los próximos diez años si: 1) los gobiernos africanos se ponen a la cabeza de las campañas de control con un compromiso indeclinable; 2) los gobiernos respaldan este compromiso a través de la asignación de presupuestos adecuados para las actividades de control de la enfermedad; 3) las organizaciones internacionales, como OMS, Unicef, Gavi, etc., facilitan apoyo y liderazgo técnico a los países en riesgo. En un periodo de diez años, a través de campañas masivas de vacunación programadas por fases e integradas a programas regulares de vacunación exitosos, Africa puede lograr el control de la enfermedad. Por tanto, para que la fiebre amarilla deje de ser un problema de salud pública, Africa debe mantener un cubrimiento anual mínimo de vacunación contra la enfermedad del 80% en niños menores de un año y sostener un sistema de vigilancia confiable combinado con un programa de control y de respuesta a la enfermedad. Esto se puede lograr con un gasto de menos de US$1,00 por persona al año, lo cual es muy razonable siempre y cuando se reordenen las prioridades presupuestales