Valutazione delle potenzialità del team working applicato all'HTA aziendale e dei relativi predittori: proposta di un modello organizzativo

Le organizzazioni sanitarie sono sempre più sotto pressione per rispettare stringenti vincoli di bilancio, a fronte di un naturale e inevitabile incremento della domanda e della necessità di mantenere, o addirittura incrementare, la qualità delle prestazioni offerte (Mueller et al., 2004; Iglehart e Weems, 2009; Reay e Hinings, 2009; Guterman et al., 2010; Mountford e Davie, 2010; Appleby, 2012). Differenti tensioni, di tipo finanziario, istituzionale e sociale, clinico e professionale hanno imposto una riorganizzazione del settore (Di Pietro et al., 2003). La corrente di pensiero che è stata capace di cogliere i diversi aspetti del contesto sanitario e di proporre una soluzione pragmatica, concreta e completa ai cambiamenti che l'hanno coinvolto è la Clinical governance (Grilli e Taroni, 2004). Uno dei principali strumenti della clinical governance è l'Health Technology Assessment, un approccio multidimensionale e multidisciplinare in cui diverse tecnologie vengono confrontate sulla base di una serie di criteri che indagano e comparano le relative implicazioni cliniche, assistenziali, sociali, organizzative, economiche, etiche e legali (Drummond et al., 2008). Nonostante sia utile anche per le aziende dotarsi di adeguati strumenti per lo svolgimento di valutazioni HTA, non sono disponibili evidenze scientifiche rispetto a come tale attività debba essere organizzata in ospedale. Un altro principio riconosciuto dalla Clinical governance è il lavoro di squadra nell'erogazione delle prestazioni sanitarie (Scally e Donaldson, 1998). Lo scopo principale della tesi è capire se le ricadute positive del lavoro di squadra dimostrate nel settore sanitario per l'organizzazione di attività a stretto contatto con i pazienti e quindi per l'erogazione delle cure, siano applicabili sempre all'interno delle aziende ospedaliere, ma non nella pratica clinica o assistenziale, bensì a supporto del processo decisionale basato sull'HTA. Secondariamente si vuole individuare se esistono, e nel caso quali siano, delle variabili in grado di incidere sulla performance dei team di valutazione HTA costituiti all'interno delle aziende sanitarie. Disegno dello studio Lo studio si svolge nell'ambito della ricerca intervento e la metodologia prescelta è mista in quanto prevede una triangolazione di fonti e di strumenti, avvalendosi analisi sia qualitative sia quantitative. La struttura del lavoro è la seguente: 1) Revisione della letteratura relativa a: i) le peculiarità del settore sanitario e delle organizzazioni ospedaliere, con uno specifico focus sulla forma organizzativa professione; ii) l'Health Technology Assessment, con la presentazione dei modelli operativi disponibili e dei modelli organizzativi teorizzati per lo svolgimento di valutazioni a livello meso; iii) letteratura relativa al team working e alla team performance in generale e in sanità. 2) Analisi qualitativa, attraverso la content analysis convenzionale, sui testi raccolti tramite 11 interviste semi-strutturata e l'osservazione partecipante sul campione all'opera, con lo scopo di selezionale le variabili potenzialmente significative per studiare le prestazioni dei team e per costruire uno schema riassuntivo delle ipotesi formulate rispetto alle possibili relazioni tra le variabili. 3) 95 questionari, somministrati ai professionisti coinvolti nelle 38 unità di HTA diversamente organizzate, che hanno portato a termine 38 report HTA, utilizzando il modello IMPAQHTA. A tutti i professionisti è stato somministrato un questionario semi-strutturato al fine di raccogliere le seguenti informazioni: i) caratteristiche del team; ii) tempo speso per l'applicazione del modello e la redazione del report; iii) natura e tipologia delle tecnologia valutata; iv) caratteristiche dell'ospedale che ha ospitato la valutazione; v) presenza o assenza hospital commitment; vi) grado di sicurezza psicologica percepito; vii) livello di fiducia tra i membri; viii) grado di supporto organizzativo. 4) Analisi statistica dei dati raccolti, che ha previsto prima la descrizione del campione, considerando le frequenze e le distribuzioni. Poi sono state condotte dalle analisi inferenziali, utilizzando il pacchetto di statistica per le scienze sociali (SPSS – versione 22.0). Risultati Il campione è composto da 38 unità HTA diversamente organizzate, che hanno coinvolto 95 professionisti, valutato 38 tecnologie in diversi ospedali del Nord Italia. 11 delle 38 unità erano composte da singoli soggetti (il 29% del campione), il restante 41% è rappresentato da veri e propri team. Confrontando la qualità dei report, definita dalla valutazione di tre esperti esterni, è emerso che vi è una differenza statisticamente significativa nella qualità raggiunta dai team e quella delle unità monodimensionali, che si sono dimostrate meno efficaci, ma più efficienti, in quanto più veloci dei gruppi nel raggiungere l'obiettivo. Il principale fattore critico di successo dei team emerso in relazione alla loro efficacia è risultato essere la presenza di hospital commitment, che però determina delle inefficienze, rendendo il gruppo più lento. Un altro elemento significativo per la buona riuscita della valutazione è la multidisciplinarietà del gruppo, che però deve essere moderata da un alto livello di fiducia tra i membri. I risultati ottenuti sono stati poi confrontati con i modelli organizzativi già teorizzati e classificati in letteratura. Originalità Si può ritenere che il presente studio rappresenti un contributo innovativo sia per la letteratura, ponendosi come prima ricerca nell'ambito del team working e della team performance in sanità di gruppi a servizio del processo decisionale aziendale e non impegnati in attività cliniche, sia per i practitioners che vi possono trarre suggerimenti concreti per applicare al meglio l'HTA a livello meso dal punto di vista della sua organizzazione. Sviluppi futuri e limitazioni Il principale problema dello studio è emerso in fase di rielaborazione statistica dei dati, in quanto il campione è risultato essere di piccole dimensioni. A fronte di questa criticità si prospetta di continuare la raccolta dati, estendendo la somministrazione del questionario ad altri professionisti coinvolti in edizioni future del corso sul modello IMPAQHTA, che prevede lo svolgimento di ulteriori report HTA. Un altro limite dello studio è rappresentato dalla mancanza di approfondimento della variabile leadership, in quanto di difficile misurazione nel contesto di riferimento a causa della mancata designazione formale di un capo. Sarebbe interessante individuare modalità adeguate per presidiare anche questo aspetto, che dalla letteratura sembra emergere come determinante per la team performance. Data la diffusione dell'organizzazione delle attività in team in molteplici settori produttivi e i risultati emersi dal presente studio si ritiene assolutamente ragionevole pensare che sia necessario indagare ulteriormente i benefici del lavoro di squadra allo scopo di garantire appropriatezza nella pianificazione degli investimenti e diffondere nuovamente fiducia nell'innovazione in sanità.Health organizations are under pressure to increase their performance while reducing the use of resources. Tensions between financial, institutional social, clinical and professional goals impose a reorganization of the health care setting (Di Pietro, 2003). The school of thought that has been able to capture the different aspects of the health care context and to propose a pragmatic solution, concrete and consistent with the changes taking place, relates to Clinical Governance (Grilli e Taroni, 2004). Health Technology Assessment (HTA) is one of the principal tools of Clinical Governance. HTA represents a multi-disciplinary approach that allows the analysis of different technologies, examining their economic, social, clinical, ethical and organisational implications (Drummond et al., 2008). While hospitals are recommended to organize systematic assessments of innovative and consolidated health technologies, no scientific evidence is available nowadays concerning the most appropriate organization of hospital HTA units. This research project aims to investigate if team work is a relevant solution for better appropriateness in the HTA evaluation at hospital level. Teamworking is another important principle of Clinical Governance, as it is assumed to increase the effectiveness and the efficiency of the organization's performance (Scally e Donaldson, 1998). However, while previous research investigates team work within clinical pathway; little is known about clinicians' team work behaviors in more managerial processes. By investigating the team performance of HTA units, the study highlights if the existing models in the literature are suitable within the specific Italian setting, in order to identify the variables that determine and predict the effectiveness and efficiency of a HTA teams operating at hospital level. Study design In order to achieve the above mentioned objective, a study design consisting of four logical phases was developed. First, a literature review was conducted, concerning: i) the specific features of the health care setting and the professional bureaucracy, ii) different operative and organizational models of HTA at hospital level, iii) team work in general and in the specific health care setting. Second, content analysis on data collected by 11 interviews and the participant observation was conducted, in order to select the specific variables able to predict team performance in the specific context of the HTA at hospital level and in order to build a framework of hypothesis on the relations between the variables. Third, a survey on 95 professionals, grouped in 38 units was conducted. All individuals attended a training course on the HTA issues and every unit produced a complete assessment using a specific the IMPAQHTA model. All the professionals involved in the assessment completed a self-reported questionnaire and were interviewed to get their insights concerning: i) teams' features; ii) time spent to implement the model and to elaborate the report; iii) nature and typology of the evaluated technologies; iv) variables referring to the hospital setting where the assessment was conducted; v) presence or absence of the hospital commitment; vi) level of trust within the working team and vii) degree of psychological safety perceived and viii) level of organizational support received from the hospital host of the evaluation. Finally, the collected data were analyzed considering descriptive statistics, frequencies and distributions. Secondly, inferential analyses were conducted. Multiple-regression Analyses were applied, using the Statistical Package for Social Science (SPSS – version 22.0) software. Findings The HTA units under investigation evaluated 38 different technologies, across various Northern Italy hospitals. The HTA units were composed by an average of 2 individuals; in particular, 71% was multi-dimensional, whereas 29% was mono-dimensional. In order to achieve the above mentioned objective, it was important to distinguish the results according to input and process variables of the teams involved in the analysis. According to the external evaluation, multi-dimensional teams were more effective than mono-dimensional ones, even if they spent more time to implement the framework and to produce the report. The key factors of HTA effectiveness were the presence of hospital commitment and multidisciplinary composition, which was moderated by the level of trust between team members. Instead, when the evaluation was requested by the strategic management board of the Hospital, teams were less efficient and spent more time to complete the HTA report. It is necessary find a solution to this problem and it's possible to find it between the organizational models resumed by the present literature on this topic. Originality/value The original contribution of this project is to underline and study all the determinants influencing the HTA team effectiveness and efficiency in the drawing of an HTA report. These results could explain something that literature has not yet investigated, providing solutions to both the scholars of HTA and the hospitals' strategic management boards. Next steps Future research will investigate a feature of Gagnon's (2014) Ambassador model, i.e. the presence of a coordinator role in the HTA evaluation, and improve knowledge on the role of leadership in HTA teams at hospital level. In the future, it is also necessary to study more carefully the heterogeneity within the groups and to test the team working in the real context and not in the experiment.Discipline manageriali, finanziarie e giuridiche per la gestione integrata d'aziend