Avulsions dentaires et kystectomies chez les patients présentant un déficit constitutionnel en facteurs de l'hémostase : conduite à tenir

Contexte : L’existence de nombreux protocoles d’hémostase pour les avulsions dentaires chez les patients adultes ayant un déficit en facteur de l’hémostase(FH) a conduit le Service de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-faciale et le Centre de Traitement des Hémophiles du Groupe hospitalier Cochin-Saint-Vincent-de-Paul-La-Roche-Guyon(Paris) à proposer des recommandations pour leur prise en charge. Objectif : Etablir des recommandations pour les avulsions dentaires et les kystectomies chez les patients atteints d’un déficit congénital (mineur, modéré ou sévère) en FH revient à définir le protocole d’hémostase visant à réduire le recours aux concentrés de facteurs de l’hémostase (CFH), tout en assurant la sécurité et le confort pour le patient. Méthodologie : La méthodologie d’élaboration des recommandations repose sur une revue et une analyse critique des données de la littérature scientifique par un Groupe de travail permettant de définir, sur la base du niveau de preuves scientifiques (NdP 1-2-3-4) et du jugement argumenté du groupe de travail, des recommandations(Grades A-B-C). Les recommandations ainsi élaborées sont validées par un groupe de lecture indépendant. Matériel : Les données sources pour l’élaboration des recommandations sont issues : 1) d’une recherche automatisée sur la banque de données Medline couvrant la période 1966-2003 ; 2) d’une recherche manuelle dans les quintessences des 23 et 24e congrès de la World Federation of Hemophilia (WFH) ; 3) la lecture de six ouvrages français et anglais de pathologie et de chirurgie buccales. Résultats : La lecture de 279 articles, de 13 résumés de congrès et de 6 ouvrages ont permis d’établir les recommandations générales suivantes : 1) approche pluridisciplinaire associant un hématologue et un stomatologiste ou un odontologiste ; 2) protocole d’hémostase adapté au type et à la sévérité du déficit en FH, ou au type de chirurgie – dent(s) sur l’arcade, dent(s) incluse(s), avulsions multiples… – tout en tenant compte de la compliance du patient (critères DCP). Les recommandations sont présentées selon la chronologie des différents phases opératoires. En pré-opératoire : 1) prescription d’acide tranexamique et d’antibiotiques; 2.a) pour les patients ayant un déficit sévère avec ou sans inhibiteur ou pour des avulsions sous anesthésie générale : perfusion quasi systématique du FH manquant dans l’heure précédant l’intervention : facteur VIII pour l’hémophilie A, facteur IX pour l’hémophilie B, facteur Willebrand pour la maladie de Willebrand de type 3; 2.b) pour les patients ayant un déficit modéré ou mineur : administration de desmopressine (même si la réponse est partielle) pour l’hémophilie A et la maladie de Willebrand, sans administration systématique de FH. En per-opératoire : 1) privilégier l'anesthésie locale faite avec un anesthésique à liaison amide associé à un vasoconstricteur; 2) avulsions multiples réalisées en plusieurs séances, en général par hémi-arcade; 3) avulsion ou kystectomie la moins délabrante possible, complétée par un parage minutieux de la plaie; 4) lambeaux strictement muco-périostés; 5) pour réaliser l’hémostase locale on associe suture et/ou colle chirurgicale avec un matériau tels que des mèches d'oxycellulose; 6) pour compléter l’hémostase locale, mise en place de gouttières hémostatiques; 7) anesthésie générale pour les actes de chirurgie invasive (dents incluses en position ectopique, avulsions multiples touchant les diff é rents quadrants, édentation totale bimaxillaire, kystectomie) sous réserve d’une correction préalable du déficit en FH par un traitement substitutif. En post-opératoire : 1) perfusion(s) de CFH et/ou de desmopressine à la demande en cas de saignement ou à l’appréciation du chirurgien et de l’hématologue; 2) prescription d’un antalgique et d’acide tranexamique; 3) remise au patient d’une fiche de conseils post opératoires comportant un numéro de téléphone répondant 24 h/24 aux appels d’urgence; 4) consultation à J7