Ultrasound-guided central venous catheterization in pediatric intensive care

Orientador: Roberto José Negrão NogueiraTese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências MédicasResumo: Introdução: A cateterização venosa central é rotineiramente necessária em pacientes gravemente doentes e possui uma morbidade associada. Em crianças, o procedimento pode ser difícil e desafiador, principalmente devido a suas características anatômicas. Objetivo: Avaliar se a técnica de punção venosa profunda guiada por ultrassonografia é superior à técnica guiada por referenciais anatômicos em pediatria. Métodos: Realizou-se um ensaio clínico randomizado com 80 pacientes (de 28 dias a 14 anos de idade) internados na unidade de terapia intensiva pediátrica do Hospital de Clínicas da UNICAMP. Foram avaliadas punções das veias jugulares internas realizadas pela técnica guiada por pontos de referência anatômicos (grupo controle) ou por ultrassonografia em tempo real (grupo intervenção). Todos os procedimentos foram realizados por médicos residentes de terapia intensiva pediátrica. Foram estudados os seguintes desfechos: taxa de sucesso, taxa de sucesso na primeira tentativa, taxa de sucesso em até 3 tentativas, tempo de punção, número de tentativas necessárias até o sucesso e ocorrência de complicações. Também foi realizada uma busca sistemática nas bases do PUBMED e EMBASE por ensaios clínicos randomizados e estudos não randomizados que compararam a técnica de punção venosa central guiada por ultrassom com a técnica guiada por referenciais anatômicos em crianças. Não foram estabelecidas restrições de data ou idioma. Foram extraídas as seguintes informações dos artigos selecionados: características do estudo, tamanho da amostra, características dos participantes, cenários, descrições da técnica de ultrassom, sítios de punção e desfechos. Uma metanálise dos dados foi realizada utilizando modelos de efeitos aleatórios. Resultados: Houve maior taxa de sucesso no grupo intervenção do que no grupo controle (95% vs. 61%, respectivamente, p < 0.001; RR = 0.64, IC95% 0.50 - 0.83). Sucesso na primeira tentativa foi observado em 95% e 34% nos grupos intervenção e controle, respectivamente (p < 0.001; RR = 0.35, IC95% 0.23 - 0.54). Menos de três tentativas foram necessárias até o sucesso em 95% dos pacientes no grupo intervenção, mas somente em 44% no grupo controle (p < 0.001; RR = 0.46, IC95% 0.32 - 0.66). Hematomas, punções arteriais inadvertidas, o número de tentativas e o tempo de procedimento foram todos significativamente menores no grupo intervenção do que no grupo controle. (p < 0.015 para todos). Um total de 23 estudos (3995 procedimentos) foram incluídos na metanálise. O ultrassom reduziu significativamente o risco de falha de canulação (OR = 0.27, IC95%: 0.17-0.43), com heterogeneidade significativa entre os estudos. O uso do ultrassom também reduziu significativamente a incidência de punção arterial (OR = 0.34, IC95%: 0.21-0.55), sem heterogeneidade significativa entre os estudos. Resultados semelhantes foram observados na análise dos subgrupos de veias femorais e jugulares internas. Conclusões: Crianças gravemente doentes podem se beneficiar do uso do ultrassom nas punções de veias jugulares internas, mesmo quando o procedimento é realizado por operadores com experiência limitada. As técnicas de punção guiadas por ultrassom estão associadas com uma redução na incidência de falha e de punção arterial em cateterizações venosas centrais pediátricas quando comparadas com a técnica guiada por referenciais anatômicos. Brazilian Clinical Trials: RBR-4t35tk International Prospective Register of Systematic Review: CRD42018091333Abstract: Introduction: Central venous catheterization is routinely required for critically ill patients and carries an associated morbidity. In children, the procedures can be difficult and challenging, predominantly because of their anatomical characteristics. Objective: To investigate whether ultrasound guidance was advantageous over the anatomical landmark technique when performed by inexperienced pediatricians. Methods: A randomized clinical trial was conducted with 80 hospitalized patients at the Pediatric Intensive Care Unit of the Clinics Hospital of the UNICAMP. Punctures of internal jugular veins performed by anatomical landmarks technique (control group) or by real-time ultrasound guidance (intervention group) were evaluated. All procedures were performed by resident physicians enrolled in the pediatric intensive care program. The following outcomes were assessed: success rate, success rate on the first attempt, success rate within three attempts, puncture time, number of attempts required for success, and occurrence of complications. A systematic search was also made in PubMed and EMBASE databases for randomized controlled trials and nonrandomized studies comparing ultrasound guidance technique with the anatomical landmarks technique in children. No language restrictions were applied. The following data from the included studies were extracted: study characteristics, sample size, participants¿ characteristics, settings, description of ultrasound technique, puncture sites and outcomes. Pooled analyses were performed using random-effects models. Results: There was a higher success rate in the ultrasound guidance than in the control group (95% vs. 61%, respectively; p <0.001; relative risk [RR] = 0.64, 95% confidence interval [CI] 0.50-0.83). Success on the first attempt was seen in 95% and 34% of venous punctures in the US guidance and control groups, respectively (p <0.001; RR = 0.35, 95% CI 0.23-0.54). Fewer than 3 attempts were required to achieve success in 95% of patients in the US guidance group but only 44% in the control group (p <0.001; RR = 0.46, 95% CI 0.32-0.66). Hematomas, inadvertent arterial punctures, the number of attempts, and the puncture time were all significantly lower in the ultrasound guidance than in the control group (p