Refractory functional constipation : clinic ou surgical management?

Orientador: Elizete Aparecida LomaziDissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências MédicasResumo: Objetivos: Comparar a evolução clínica em pacientes com constipação intestinal funcional refratária de acordo com padrões de trânsito colônico definidos por cintilografia e tipo de terapêutica instituída: laxativos orais e enemas anterógrados via apendicostomia ou laxativos orais e enemas via retal. Métodos: Estudo retrospectivo, incluiu 28 pacientes, mediana de idade: 7,9 anos (2,4-11), acompanhados em ambulatório terciário. Constipação intestinal funcional refratária foi definida como manutenção de incontinência fecal retentiva após seguimento mínimo de 12 meses, momento em que foi proposta a realização de apendicostomia. Dezessete pacientes optaram pelo procedimento cirúrgico. Desfechos considerados: 1. Persistência da incontinência fecal retentiva e necessidade de enemas 2. Desaparecimento da incontinência fecal retentiva, com enemas e 3. Presença de evacuações espontâneas, regulares e ausência de incontinência fecal retentiva. Resultados: Após o diagnóstico de refratariedade todos pacientes realizaram estudo cintilográfico para avaliação do padrão de trânsito colônico, sendo 14 com padrão tipo retenção distal e 14 com padrão de trânsito colônico lento. Aos 6 e aos 12 meses, somente pacientes que realizaram apendicostomia apresentaram controle da incontinência fecal retentiva realizando enemas anterógrados, 11/17 e 14/17, respectivamente, p=0,001 e p=0,001. Aos 24 meses, a frequência de controle da incontinência fecal retentiva, com uso de enemas foi superior nos operados, 13/17, nos pacientes em tratamento clínico 3/11 alcançaram esse controle, p=0,005. Um paciente em cada grupo abandonou o seguimento. Na avaliação final, presença de evacuações espontâneas foi observada em 9/16 operados e em 3/10 tratamento clínico, p=0,04, após medianas de tempo de seguimento de 2,6 e 3 anos, respectivamente, p=0,40. Ocorreram 42 complicações cirúrgicas em 14/17 pacientes. O tipo de trânsito colônico não foi associado à resposta terapêutica. Conclusão: A apendicostomia, embora associada a elevada frequência de complicações, controlou a incontinência fecal retentiva de maneira mais precoce e frequente que o tratamento clínico. A escolha de qualquer um dos métodos deverá caber à família, após adequada informação sobre riscos e benefícios de cada alternativa. Estudos de padrões de trânsito colônico não parecem ser indicativos para escolha terapêutica clínica ou cirúrgica. PALAVRAS-CHAVE: Constipação intestinal, enema, tratamento, crianças, adolescentes, incontinência fecalAbstract: Objective: To compare follow-up in patients with functional refractory constipation while treated with appendicostomy and anterograde enema or with oral laxatives and retrograde rectal enemas. Methods: Retrospective study has included 28 patients, 7.9 y (2.4 ¿ 11) followed in a tertiary inpatient pediatric gastroenterology unit. Functional refractory constipation was defined as unremitting retentive incontinence after at least 12 months in follow-up under maximum tolerable dose of oral laxatives and rectal enemas. At this time, appendicostomy was offered and performed in 17 patients. Outcomes: 1. Unremitting RI even with oral laxatives and enemas, 2. RI controlled with enemas and 3. RI controlled with spontaneous evacuation. Results: Outcomes were recorded at six, 12, 24 months after refractory constipation diagnosis and also at the end of follow-up (Median: 2.6 and 3 y, respectively, in appendicostomy and clinical groups, p=0.40). At six- and 12-month follow-up evaluation, only operated patients had controlled retentive incontinence, 11/17 and 14/17, respectively, p=0.001 and p=0.001. At 24 months, frequency of controlling of the retentive incontinence was higher in appendicostomy group: 13/17, and 3/11 patients in clinical group, p=0.005. One patient in each group left follow up. Regular spontaneous evacuation, without retentive incontinence, were observed in 9/16 operated and in 3/10 clinical group, p=0.04, after median follow-up of 2.6 and 3 years, respectively, p = 0.40. Surgical complications, 42 episodes, were reported in 14/17 patients. Colonic transit patterns were not associated to outcomes in groups operated or clinical therapy. Conclusion: Appendicostomy, despite associated quite often to complications, controlled retentive incontinence earlier and more commonly than clinical therapy. Parents of children with refractory constipation should be informed on risks and advantages of clinical and surgery therapy to better choosing therapeutic alternative. Colonic transit studies seem not be used to therapeutic option. Keywords: constipation, enema, therapeutics, child, adolescent, fecal incontinenceMestradoSaude da Criança e do AdolescenteMestra em Ciência