Application of new diagnostic criteria for acute kidney injury in patients with cirrhosis : prognosis, evolution for liver transplantation and mortality

Orientador: Daniel Ferraz de Campos MazoDissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências MédicasResumo: Introdução: Lesão renal aguda (LRA) é uma complicação comum da cirrose, associada à elevada morbimortalidade. O diagnóstico se baseia na creatinina sérica (sCr), uma avaliação não ideal da função renal em cirróticos. Reuniões de consenso propuseram nos últimos anos modificações nos critérios diagnósticos de LRA, que classicamente considerava-se sCr ?1,5mg/dL. De acordo com o Consenso do Clube Internacional da Ascite de 2015, a LRA foi definida como elevação ?0,3mg/dL da sCr no período de 48 horas ou aumento de 50% do basal conhecido ou presumido (critérios ICA-AKI), com divisão em três estadios (E). Entretanto, existe uma discordância entre os estudos sobre qual critério eleger em pacientes hospitalizados com cirrose. Objetivos: Avaliar a prevalência da LRA em cirróticos internados; a concordância dos critérios tradicional e ICA-AKI no diagnóstico de LRA; suas características clínicas e laboratoriais, etiologias, fatores de risco, resposta ao tratamento, evolução para transplante hepático e mortalidade. Métodos: Estudo retrospectivo e prospectivo, observacional em pacientes cirróticos admitidos no Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), entre outubro de 2016 a agosto de 2017. Critérios de inclusão: ?18 anos com internação não eletiva. O coeficiente Kappa foi utilizado para avaliar a concordância entre os critérios. Foi avaliado o total de internações utilizando o modelo de Prentice, Williams e Peterson para eventos recorrentes, sendo considerado significante p <0,05. Resultados: Foram avaliadas 235 internações em 148 pacientes, sendo incluídas 154 internações (75 pacientes). A idade média foi 56,49 ± 9,65 anos, sendo 60% homens e a principal etiologia da cirrose foi o álcool, em 36% (27 pacientes). Trinta pacientes eram Child-Pugh B (40,5%) e 43 pacientes Child-Pugh C (58,1%), com MELD médio de 18,15. Das internações, 89 (57,79%) cursaram com LRA-ICA-AKI. Houve substancial concordância entre os critérios de LRA (Kappa 0,7293). A principal etiologia de LRA foi pré-renal (69,66%), seguida de renal (26,96%) e síndrome hepatorrenal (10,11%). Na análise univariada, foram fatores de risco para LRA-ICA-AKI MELD (p=0,0233, RR:1,046, IC95%: 1,006-1,087), infecção (p=0,0037, RR: 2,183, IC 95%: 1,288-3,701), sódio sérico (p=0,0053, RR: 0,953, IC 95%: 0,921-0,986), uso de furosemida (p=0,0034, RR: 2,062, IC95%: 1,270-3,348), espironolactona (p=0,0186, RR: 1,803, IC95%: 1,103-2,948) e drogas nefrotóxicas (p=0,0349, RR: 2,044, IC 95%: 1,052-3,971). Já na análise multivariada, MELD (p=0,0188, RR: 1,059, IC 95%: 1,010-1,111) e uso de furosemida (p=0,0014, RR: 2,695, IC95%: 1,465-4,960). Foram associados à mortalidade intra-hospitalar na análise univariada creatinina ?1,5mg/dL (p=0,0373, RR: 4,754, IC95%: 1,096-20,610), MELD (p=0,0296, RR: 1,076, IC95%: 1,007-1,149), bilirrubinas (p=0,0064, RR: 1,053, IC95%: 1,015-1,093), choque (p=0,0003, RR: 5,663, IC95%: 2,201-14,569) e ICA-AKI máximo E3 (p=0,0221, RR: 10,944, IC95%: 1,411-84,886). Na análise multivariada, ICA-AKI máximo E3 (p=0,0252, RR: 10,499, IC95%: 1,339-82,335). Dentre as internações com LRA, foram associados ao óbito ICA-AKI máximo E3 (p=0,0401, RR: 3,803, IC95%: 1,062-12,614), não resolução completa (p=0,0134, RR: 4,685, IC95%: 1,378-15,930) ou parcial da LRA (p=0,0004, RR: 7,336, IC95%: 2,441-22,045) ou necessidade de diálise (p=0,0036, RR: 3,518, IC95%: 1,510-8,196). Conclusões: Observamos uma alta prevalência de LRA pelos critérios de ICA-AKI. Houve substancial concordância entre os critérios de LRA. A principal etiologia foi pré-renal. Os fatores de risco associados à LRA-ICA-AKI foram o MELD, níveis mais baixos de sódio sérico, infecção, uso de diuréticos e drogas nefrotóxicas. Mortalidade intra-hospitalar foi associada com MELD, bilirrubina, creatinina, choque e E3 ICA-AKI. Nos pacientes com LRA a mortalidade intra-hospitalar foi relacionada com gravidade da disfunção renal, não resposta ao tratamento e necessidade de diáliseAbstract: Introduction: Acute kidney injury (AKI) is a common complication of cirrhosis, associated with high morbidity and mortality. The diagnosis of AKI is based on serum creatinine (sCr), a non-ideal marker of renal function in cirrhotic patients. In recent years, consensus meetings have proposed changes in AKI diagnostic criteria, which traditionally comprised a sCr ?1.5 mg/dL. According to the 2015 International Club of Ascites Meeting, AKI was defined as a sCr ?0.3 mg/dL increase within 48 hours or a 50% increase in the known or presumed baseline sCr (ICA-AKI criteria), with three severity stages. However, there is disagreement between the studies on which criteria to choose in hospitalized patients with cirrhosis. Objectives: To evaluate the prevalence of AKI in cirrhotic patients; to evaluate the agreement between traditional and ICA-AKI criteria in the diagnosis of AKI; to assess its clinical and laboratory characteristics, etiologies, risk factors, responses to treatment, progression for liver transplantation and mortality. Methods: Retrospective and prospective observational cohort study conducted in cirrhotic patients admitted to the University of Campinas (UNICAMP) Clinics Hospital, from October 2016 to August 2017. Inclusion criteria: ? 18 years old cirrhotic patients undergoing non-elective hospitalization. Kappa coefficient was used to evaluate the agreement between the two AKI criteria. The total number of hospitalizations was evaluated using the Prentice, Williams and Peterson¿s statistical model for recurring events; p value