Parenteral nutrition : metabolic complication in pediatric patients hospitalized patients and changes in clinical practice in home patients in Canada

Orientadores: Antonio Fernando Ribeiro, José Roberto Negrão NogueiraTese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências MédicasResumo: Introdução O desenvolvimento da nutrição parenteral (NP) na década de 1960 e sua subsequente utilização na prática clínica tem tido um enorme impacto sobre os pacientes com numerosas doenças para as quais a nutrição foi impossível por outra via. Mas, esta nova tecnologia tem riscos associados, incluindo o desenvolvimento de distúrbios metabólicos, superalimentação e complicações infecciosas. Método Foram realizados dois estudos. O primeiro estudo teve como objetivo avaliar, em uma coorte histórica de pacientes pediátricos no Brasil que receberam NP individualizada e exclusiva, a prevalência de hipofosfatemia, hipocalemia e hipomagnesemia em até 48 horas antes do início da infusão de NP (P1), do 1° ao 4° dia (P2); 5° ao 7° dia (P3) e, investigar se a infusão de caloria e proteína e também a desnutrição foram relacionadas com esses distúrbios. O segundo estudo foi feito no Canadá. Trata-se de um estudo retrospectivo e multicêntrico, avaliando pacientes sob nutrição parenteral domiciliar (NPD), prospectivamente inseridos no Home Parenteral Nutrition Registry (HPN Registry) nos períodos: 2005-2008 ou 2011-2014. Mudanças na demografia, indicações para NPD, prescrição, avaliação nutricional, acesso vascular e número de infecção de cateter por 1000 dias de cateter foram avaliados. Resultados A desnutrição esteve presente em 32,8% dos 119 pacientes avaliados no primeiro estudo, 66,4% estavam em unidade de terapia intensiva pediátrica (UTI Ped), 13,5% morreram. O período de maior prevalência de distúrbios minerais foi o P1 54 (45,3%), no P2 = 35 (31,8%), no P3 = 4 (3,57%). Hipocalemia esteve relacionada à desnutrição OR 2,79 (95% CI 1,09-7,14) p = 0,045. Nos primeiros sete dias, foram infundidas calorias inferior à quantidade recomendada pelas recomendações atuais em até 84,9% dos pacientes e proteína adequada em até 75,7%. Proteína infundida acima da recomendação nos primeiros quatro dias foi relacionada com hypomagnesaemia OR: 5,66 (IC 95% 1,24 - 25,79) p = 0,033. No estudo canadense, comparando os períodos 2011-2014 com 2005-2008, as indicações para a NPD mudaram significativamente com o aumento da proporção de pacientes com câncer (37,9% versus 16,7%) e diminuição da síndrome do intestino curto (32% versus 65,5%). A taxa de infecção de cateter diminuiu de 1,58 para 0,97 por 1.000 dias de cateter; o uso de cateter tunelizado diminuiu de 64,3% para 38,0% e a proporção de cateteres centrais de inserção periférica (PICC) aumentou de 21,6% para 52,9%. Além disso, houve uma redução no número e dias de internações relacionadas à NPD, e mudanças na prescrição de energia, proteína e oligoelementos. Conclusão Hipofosfatemia, hipocalemia e hipomagnesemia foram eventos frequentes, sendo a individualização ferramenta primordial para gerenciá-los. Pacientes desnutridos tiveram maior chance de desenvolver hipocalemia e os que receberam proteína acima da recomendação tiveram mais chances de desenvolver hipomagnesemia. Os resultados sugerem uma mudança no perfil demográfico e acesso venoso no Canadá, com melhora na infecção de cateter, hospitalizações relacionadas à NPD, e prescriçõesAbstract: Introduction: The development of parenteral nutrition (PN) in the 1960s and its subsequent use in clinical practice has had a huge impact on patients with numerous diseases for which nutrition was impossible by other route. But, this new technology has associated risks, including the development of metabolic disorders, overfeeding, and infectious complications. Methods We conducted two studies The first study aims to evaluate in a historical cohort of pediatric patients, the prevalence of hypophosphatemia, hypokalemia and hypomagnesaemia until 48th hours before beginning PN infusion (P1), from 1st¿4th day (P2); 5th¿7th day (P3) of PN infusion and, investigate if malnutrition, calories, and proteins infusion were correlated to these disorders. In Canada, a retrospective study evaluating patients who were prospectively entered in the registry either in 2005¿2008 or in 2011¿2014 was done. Changes in patient demography, indications for Home Parenteral Nutricion (HPN), regimen, nutritional assessment, vascular access, and number of line sepsis per 1000 catheter days were evaluated. Results Malnutrition was present 32.8% of 119 patients participants from the first study, 66.4% were in pediatric intensive care unit (PICU), 13.5% died. The P1 was the period of highest prevalence mineral disorders 54 (45.3%), P2 had 35 (31.8%) and, P3=4 (3.57%). Hypokalemia events were related to malnutrition OR 2.79 (95% CI 1.09-7.14) p = 0.045. In the first seven days, infused calories were below the amount recommended by current guidelines in up to 84.9% of patients and protein infused was adequate in up to 75.7%. Protein infused above recommendation was related to hypomagnesaemia OR: 5,66 (95% CI 1,24 ¿ 25,79) p=0,033. In 2011¿2014 compared with 2005¿2008, indications for HPN changed significantly with an increased proportion of patients with cancer (37.9% versus 16.7%) and decreased short bowel syndrome (32% versus 65.5%). The line sepsis rate decreased from 1.58 to 0.97 per 1,000 catheter days; tunnelled catheters decreased as the most frequently chosen vascular access method from 64.3% to 38.0% and the proportion of peripherally inserted central catheters (PICC) increased from 21.6% to 52.9%. In addition, there was a reduction in number, and days of hospitalizations related to HPN, and changes in the prescription of energy, proteins, and trace elements were noted. Conclusion Hypophosphatemia, hypokalemia and hypomagnesemia were frequent events, being individualization primary tool to manage them. Malnourished patients were more likely to develop hypokalemia, and patients receiving protein above the recommendation were more likely to develop hypomagnesemia. Results suggest a shift in patient demography and line access in Canada, with improvement in line sepsis, hospitalizations and HPN prescriptionsDoutoradoSaude da Criança e do AdolescenteDoutora em Ciência