Familial Mesial Temporal Lobe Epilepsy : characterization of natural history, progression of hippocampal atrophy and response to treatment.

Orientadores: Fernando Cendes, Iscia Teresinha Lopes CendesTese (Doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências MédicasResumo: Introdução: A epilepsia de lobo temporal mesial (ELTM), a principal causa de epilepsia parcial no adulto, está freqüentemente associada à atrofia hipocampal (AH). O conhecimento sobre sua história natural e fisiopatologia é baseado predominantemente em séries cirúrgicas. A ELTM familiar (ELTMF) é caracterizada pela recorrência em uma mesma família de indivíduos com ELTM com diversos graus de gravidade. Este aspecto, associado ao fato de alguns membros assintomáticos apresentarem sinais de AH na RM, faz com que o estudo prospectivo da ELTMF seja o cenário ideal para o melhor entendimento da história natural e fisiopatologia da ELTM. Materiais e Métodos: Analisamos prospectivamente 103 indivíduos pertencentes a 17 famílias com ELTMF. O tempo de seguimento foi em média 7,6 anos (SD ± 1,8 anos). Os membros das famílias foram divididos em três grupos: ELTMF (n=53), não classificáveis (crises que não preenchiam critérios para ELTM; n=18) e assintomáticos na primeira avaliação (n=32). O grupo com ELTMF foi subdividido em subgrupos: remissão (n=19), benignos (n=17) e refratários (n=17). Posteriormente o grupo com ELTMF foi reclassificado de acordo com sua evolução clínica em favorável e desfavorável. As evoluções clínicas foram correlacionadas com os possíveis fatores prognósticos. Sinais de AH na MRI foram definidos por análise visual. Em um estudo paralelo, foi feita a volumetria manual do hipocampo nas duas imagens de RM quando disponíveis. Resultados: No grupo benigno os pacientes evoluíram ou para refratariedade (17,6%) ou para remissão (23,5%). No grupo inicialmente em remissão, a maioria dos pacientes permaneceu em remissão e 21% foram reclassificados como benignos. Todos os pacientes refratários permaneceram refratários, exceto quando submetidos à cirurgia. Dos assintomáticos 12,5% desenvolveram ELTMF benigna e do grupo não classificáveis 22% evoluíram para o diagnóstico de ELTMF benigna. Foram considerados fatores preditivos relacionados à evolução clínica desfavorável a presença de AH (p=0,0192) e atividade epileptiforme no EEG (p=0,0174). A correlação entre incidentes precipitantes iniciais e evolução clínica não foi significativa, porém, uma clara tendência (p=0,0549) foi observada. Em relação à volumetria observamos progressão da atrofia quando comparamos o volume da RM inicial com a última RM. Discussão: Os resultados observados confirmam o caráter geralmente benigno da ELTMF. Este achado ressalta a existência de pacientes que mesmo na presença de sinais de AH apresentam uma evolução favorável, colocando em questão o conceito tradicional de que a ELTM com AH seria necessariamente refratária. Além disso, a demonstração da existência de fatores preditivos de má evolução clínica corrobora a hipótese de que outros fatores, além da influência genética, também estariam envolvidos na fisiopatologia desta doença. Em relação à progressão da ELTMF, dados de volumetria reforçam a teoria de que a ELTM seria uma doença progressiva, cuja velocidade de seu curso poderia ser influenciada por fatores externos. Este estudo longitudinal trouxe dados adicionais sobre a história natural da ELTMF que reforçam e clareiam algumas das hipóteses previamente formuladas. O melhor entendimento dos mecanismos subjacentes a ELTMF é importante para determinar estratégias terapêuticas visando melhor controle de crises e talvez, assim, prevenindo epileptogênese e progressão de dano neuronalAbstract: Introduction: Mesial temporal lobe epilepsy (MTLE), the main cause of partial epilepsy in adulthood, is frequently associated with hippocampal atrophy (HA). The knowledge regarding its natural history and pathophysiology is based mainly on surgical series. Familial mesial temporal lobe epilepsy (FMTLE) is characterized by the recurrence of MTLE in the same family with different degrees of severity. This aspect, together with the fact that some asymptomatic members have MRI signs of HA, makes the prospective study of FMTLE the perfect scenario for the better understanding of the natural history and pathophysiology of MTLE. Material and Methods: We analyzed prospectively 103 individuals belonging to 17 families with FMTL. The mean duration of follow up was 7.6 years (SD, ± 1.8 years) Family members were divided into 3 groups: FMTLE (n=53), unclassified (seizures that did not fulfill criteria for MTLE, n=18) and asymptomatic at first evaluation (n=32). The FMTLE group was divided into 3 subgroups named: remission (n=19), benign (n=17) and refractory (n=17) and were further reclassified according to their outcome in favorable outcome and poor outcome. Outcome groups were correlated with possible predictor factors. MRI signs of atrophy were defined by visual analysis. In a related study, we performed manual volumetry in both MRI images when they were available. Results: In the benign group patients evolved to either refractoriness (17.6%) or remission (23.5%). In the remission group, most patients remained seizure free and only 21% were further reclassified as benign. All refractory patients remained refractory or underwent surgery. From the asymptomatic group 12.5% developed benign FMTLE and from the unclassified seizure group 22% evolved to a diagnosis of benign FMTLE. Predictive factors related to poor outcome were presence of HA (p=0.0192) and interictal epileptiform discharges on EEGs (p=0.0174). The correlation between initial precipitating injuries and clinical outcome was not significant although a clear tendency was observed (p=0.0549). Regarding volumetric analysis, when comparing hippocampal volumes from initial and last MRIs, we observed progression of HA. Discussion: Our results confirm the benign aspect of FMTLE. This finding emphasizes the existence of patients with good outcome even in the presence of signs of HA, challenging the notion that MTLE with HA is always refractory. Furthermore, the demonstration of predictive factors of poor clinical outcome supports the hypothesis that, in addition to the genetic influence, there should be other factors involved in the pathophysiology of this condition. Volumetric data reinforces the theory that MTLE might be a progressive disorder, and that the rate of progression would be influenced by external factors. This longitudinal study brought additional data regarding the natural history of FMTLE that strengthens and clarifies some of the previously formulated hypotheses. The better understanding of the underlying mechanisms of FMTLE is important to determine therapeutic strategies aiming better seizure control and perhaps thereby preventing epileptogenesis and progression of neuronal damageDoutoradoNeurocienciasDoutor em Fisiopatologia Medic