Evaluation of adherence to antiretroviral therapy in pediatrics

Orientador: Marcos Tadeu Nolasco da SilvaDissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências MédicasResumo: Introdução: A Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (Aids) é atualmente uma doença crônica, controlável graças à Terapia Antirretroviral de Alta Atividade (TARV). Em um contexto de acesso universal ao tratamento, a adesão do paciente torna-se um fator limitante e desafiador. Este estudo teve como objetivo avaliar a prevalência da nãoadesão à TARV em uma coorte de crianças e adolescentes com o uso de instrumentos complementares, bem como identificar e compreender os fatores associados a ela. Casuística e Métodos: Estudo analítico, observacional, prospectivo do tipo corte transversal. A população foi composta por 108 pacientes infectados pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) em TARV (60 meninos), com idades entre 8 e 19 anos. A adesão foi avaliada por meio de um questionário padronizado, consulta a registros de dispensação de farmácia (RDF) e uma escala de auto-eficácia. Foram entrevistados os responsáveis pela administração da medicação, cuidadores ou pacientes. Indivíduos que receberam menos de 95% das doses prescritas nas 24 horas ou nos 7 dias anteriores à entrevista, ou que apresentaram um intervalo maior que 37 dias no RDF nos três meses anteriores à entrevista, foram considerados não-aderentes. A escala de auto-eficácia forneceu um escore contínuo, com amplitude de 0 a 100. Foi avaliada a associação de variáveis independentes ligadas a condições demográficas, clínicas, imunológicas, virológicas, e psicossociais aos desfechos de adesão. Na análise estatística univariada foi utilizada a determinação de Odds Ratios (OR) para a comparação entre variáveis categóricas, o teste de Mann-Whitney para a comparação entre variáveis contínuas e categorias, e determinado Coeficiente de Correlação de Spearman (rs) para a comparação entre variáveis contínuas. Resultados foram considerados significativos com valor de p _ 0,05. Para o controle de variáveis de confundimento, foi utilizada a análise multivariada com o uso de regressão logística. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas. Resultados: A prevalência de não-adesão variou entre 11,1% (pacientes não aderentes por 3 instrumentos), 15,8% (auto-relato de 24 horas), 27,8% (auto-relato semanal), 45,4% (RDF) e 56,3% (ao menos um dos 3 desfechos). Os auto-relatos de 24 horas e 7 dias, quando comparados ao RDF, mostraram baixa sensibilidade (29% e 43%, respectivamente) e alta especificidade (95% e 85%, respectivamente). As seguintes variáveis independentes apresentaram associação estatisticamente significativa com a não-adesão na análise univariada, de acordo com o instrumento: Auto-relato de 24 horas: dificuldade de administração pelo cuidador (OR = 9,11; IC95% = 2,87 - 28,98); paciente não-praticante de religião (OR = 2,76; IC95% = 0,92 - 8,32); intolerância à medicação (OR=4,61; IC95% =1,47 - 14,42); renda per capita (medianas de US$ 137,91 vs US$ 208,33; p = 0,016); número de ITRNs com mutações de resistência (medianas de 6 vs 1; p = 0,016); Auto-relato de 7 dias: dificuldade de administração pelo cuidador (OR = 2,91; IC95% = 1,05 - 8,12; administração da TARV pelo paciente (OR = 3,59; IC95% = 1,47 - 8,78); cuidador com 8 ou menos anos de escolaridade (OR = 3,25; IC95% = 1,03 - 10,30); paciente com mais de 8 anos de escolaridade (OR = 3,70; IC95% = 1,41 - 0,70); idade do paciente (medianas de 13,94 vs 12,94; p = 0,03); renda per capita (medianas de US$ 131,67 vs US$ 201,39; p = 0,009); Registro de dispensação de farmácia: dificuldade de administração pelo cuidador (OR = 3,19; IC95% = 1,11 - 9,17); administração da TARV pelo paciente (OR = 2,70; IC95% = 1,15 - 6,33); falha de controle virológico (OR = 3,70; IC95% = 1,67 - 8,33); falta a consulta nos últimos 6 meses (OR = 3,27 IC95% = 1,38 - 7,78); paciente nãopraticante de religião (OR = 2,47 IC95% = 1,10 - 5,57); cuidador não-praticante de religião (OR = 3,19; IC95% = 1,36 - 7,50); cuidador com emprego fora do domicílio (OR = 2,27; IC95% = 1,05 - 4,92); renda per capita (medianas de US$ 166,67 vs US$ 222,22; p = 0,014); As seguintes variáveis independentes apresentaram associação estatisticamente significativa com a não-adesão na análise multivariada, de acordo com o instrumento: Auto-relato de 24 horas: intolerância à medicação (OR = 9,11; IC95% = 2,87 - 28,98); Auto-relato de 7 dias: dificuldade de administração pelo cuidador (OR = 2,91; IC95% = 1,05 - 8,12); administração da TARV pelo paciente (OR = 3,59; IC95% = 1,47 - 8,78); classe socioeconômica C+D (3,54; 0,97 - 2,85); Registro de dispensação de farmácia: falha de controle virológico (OR = 3,73; IC95% = 1,68 - 8,31); falta a consulta nos últimos 6 meses (OR = 3,27 (IC95% = 1,38 - 7,78); cuidador não-praticante de religião (OR = 3,19; IC95% = 1,36 - 7,50); O escore de auto-eficácia teve mediana de 95,20 (11,90 - 100) e mostrou associação significativa com dificuldade de administração da medicação pelo cuidador (mediana de 78,5 vs 95,2; p = 0,001), falha de controle virológico (mediana de 90,4 vs 100; p = 0,001), administração da TARV pelo paciente (mediana de 89,8 vs 95,2; p = 0,05), falta à consulta nos últimos seis meses (mediana de 86,3 vs 100, p < 0,001), categoria clínica N, A ou B (mediana de 90,47 vs 100; p = 0,018), paciente não praticante de religião (mediana de 90,4 vs 95,2, p = 0,037), orfandade (mediana de 95,2 vs 90,4 p = 0,05), relação CD4/CD8 (rs = 0,220; p = 0,025), número de classes de antirretrovirais com resistência viral (rs = 0,583; p < 0,001), número de ITRNs com resistência viral (rs = 0,44; p = 0,009), renda per capita (rs = 0,302; p = 0,001), Escore PedsQL domínio emocional (rs = 0,265; p = 0,007). Conclusão: Na população estudada, observou-se alta prevalência de falha de adesão à TARV, com maior sensibilidade de detecção pela análise da retirada de medicamentos na farmácia. Adicionalmente, observou-se associação entre os escores de auto-eficácia e as categorias de adesão. Os instrumentos utilizados mostraram-se complementares na identificação de fatores de risco para a não-adesão. Com o objetivo de eliminar variáveis de confundimento, sete fatores foram identificados como associados a dificuldade de adesão: intolerância à medicação, dificuldade de administração da medicação pelo cuidador, responsabilidade de administração medicação pelo próprio paciente, classe socioeconômica mais baixa, ausência de controle virológico, cuidador não praticante de religião e faltas às consultasAbstract: Background: The Acquired Immunodeficiency Syndrome (Aids) is currently a chronic disease, manageable by Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART). In a setting of universal access to treatment, patient adherence arises as a limiting and challenging issue. This study aimed to evaluate the prevalence of nonadherence to HAART in a cohort of children and adolescents, using complementary instruments, and also identify and understand associated factors. Patients and Methods: Observational, analytical, prospective, cross-sectional study. The study population comprised 108 Human Immunodeficiency Virus (HIV) -infected patients on HAART (60 boys), from 8 to 19 years-old. Adherence was evaluated by a standardized questionnaire, pharmacy refill data (PRD) and a self-efficacy scale. Patients or caregivers were interviewed (whoever was in control of medicine administration). Patients who received less than 95% of prescribed doses in the 24 hours of 7 days before the interview, or who had a record of an interval of more than 37 days between refills, were considered nonadherent. The self-efficacy scale provided a continuous score, varying from 0 to 100. The association between adherence outcomes and independent variables related to demographical, clinical, immunological, virological and psychosocial conditions was estimated. Statistical analysis was performed with the use of Odds Ratios (OR) for comparison between categorical variables, Mann-Whitney test for comparison between continuous variables and categories, and Spearman Correlation Coefficient (rs) for comparison between continuous variables. Results were considered statistically significant if p _ 0.05. Confounding variables were controlled by multivariate analysis with logistic regression. The study was approved by the Human Research Ethics Committee of the State University of Campinas Faculty of Medical Sciences. Results: Nonadherence prevalence varied from 11.1% (nonadherent patients in 3 instruments), 15.8% (24-hour self-report), 27.8% (7-day self-report), 45.4% (PRD) and 56.3% (at least one of the outcomes). Self-reports from 24 hours and 7 days, when compared to PRD, showed low sensitivity (29% and 43%, respectively) and high specificity (95% and 85%, respectively). The following independent variables showed statistically significant association with nonadherence on univariate analysis, according to each instrument: Twenty-four hour self-report: difficulty of ministration by caregiver (OR = 9.11 ; 95%CI = 2.87 - 28.98); lack of religious practice by patient (OR = 2.76; 95%CI = 0.92 - 8.32); medication intolerance (OR=4.61; 95%CI =1.47 - 14.42); per capita income (median US$ 137.91 vs US$ 208.33; p = 0.016); number of nucleoside/nucleotide analogues (NRTIs) with resistant mutations (median 6 vs 1; p = 0.016); Seven-day self-report: difficulty of ministration by caregiver (OR = 2.91; 95%CI = 1.05 - 8.12; HAART ministration by the patient (OR = 3.59; 95%CI = 1.47 - 8.78); caregiver with 8 or less years of school attendance (OR = 3.25; 95%CI = 1.03 - 10.30); patient with 8 or more years of school attendance (OR = 3.70; 95%CI = 1.41 - 0.70); patient age (median 13.94 vs 12.94; p = 0.03); per capita income (median US$ 131.67 vs US$ 201.39; p = 0.009); Pharmacy refill data: difficulty of ministration by caregiver (OR = 3.19; 95%CI = 1.11 - 9.17); HAART ministration by the patient (OR = 2.70; 95%CI = 1.15 - 6.33); lack of virological control (OR = 3.70; 95%CI = 1.67 - 8.33); missed consultations in the former 6 months (OR = 3.27 (95%CI = 1.38 - 7.78); lack of religious practice by patient (OR = 2.47 (95%CI = 1.10 - 5.57); lack of religious practice by caregiver (OR = 3.19; 95%CI = 1.36 - 7.50); caregiver working outside the home (OR = 2.27; 95%CI = 1.05 - 4.92); per capita income (median US$ 166.67 vs US$ 222.22 ; p = 0.014); The following independent variables showed statistically significant association with nonadherence on multivariate analysis, according to each instrument: Twenty-four hour self-report: medication intolerance (OR = 9.11; 95%CI = 2.87 - 28.98); Seven-day self-report: difficulty of ministration by caregiver (OR = 2.91; 95%CI = 1.05 - 8.12); HAART ministration by the patient (OR = 3.59; 95%CI = 1.47 - 8.78); socioeconomical classes C+D (3.54; 0.97 - 2.85); Pharmacy refill data: lack of virological control (OR = 3.73; 95%CI = 1.68 - 8.31); missed consultations in the former 6 months (OR = 3.27 (95%CI = 1.38 - 7.78); lack of religious practice by caregiver (OR = 3.19; 95%CI = 1.36 - 7.50); The self-efficacy score had a median of 95.20 (11.90 - 100) and showed significant association with difficulty of ministration by caregiver (median 78.5 vs 95.2; p = 0.001), lack of virological control (median 90.4 vs 100; p = 0.001), HAART ministration by patient (median 89.8 vs 95.2; p = 0.05), missed consultations in the former 6 months (median 86.3 vs 100, p < 0.001), clinical categories N, A or B ( median 90.47 vs 100; p = 0.018), lack of religious practice by patient (median 90.4 vs 95.2, p = 0.037), being orphan (median 95.2 vs 90.4 p = 0.05), CD4/CD8 ratio (rs = 0.220; p = 0.025), number or antiretroviral classes with resistance (rs = 0.583; p < 0.001), number of NRTIs with resistance (rs = 0.44; p = 0.009), per capita income (rs = 0.302; p = 0.001), PedsQL score, emotional domain (rs = 0.265; p = 0.007). Conclusion A high prevalence of HAART nonadherence was observed in the study population, being pharmacy refill data the most sensitive measurement. Additionally, an association was observed between adherence outcomes and self-efficacy scores. The instruments employed showed complementarity in the recognization of nonadherence risk factors. Aiming to eliminate confounding variables, seven factors were identified as associated to lack of adherence: medication intolerance, difficulty of ministration by the caregiver, ministration of medicines by the patient, lower socioeconomic class, lack of virological control, lack of religious practice by the caregiver and missed consultationsMestradoSaude da Criança e do AdolescenteMestre em Ciência