Medindo desigualdades sociais na mortalidade : uma comparação de metodos no municipio de São Paulo

Orientador: Marilisa Berti de Azevedo BarrosTese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciencias MedicasResumo: As reformas econômicas implementadas durante as décadas de oitenta e noventa, na maior parte dos países do mundo, foram geradoras de aumento da pobreza, piora na distribuição de renda com alargamento dos diferenciais entre ricos e pobres. Essa situação acirrou o debate em torno da eqüidade, exclusão social e justiça social, e gerou um interesse crescente em entender e caracterizar as desigualdades nas condições de vida e nos níveis de saúde entre áreas geográficas e grupos sociais, ampliando a discussão, na literatura recente, sobre metodologias próprias para medir essas desigualdades. Um estudo ecológico foi desenhado, tendo como área de investigação, o município de São Paulo, com seus distritos como menores unidades ecológicas. Avaliou-se o impacto da aplicação de diferenciadas técnicas de agrupamento de áreas homogêneas (Escore-10, Escore-5, Cluster, Cluster com padronização, Partição e Partição com padronização); e de medidas de desigualdade (risco relativo, risco atribuível percentual, risco atribuível populacional percentual, índice de dissimilaridade, curva de regressão e índice e curva de concentração) na magnitude dos diferenciais de mortalidade entre os estratos de condição de vida. As variáveis relativas às condições ambientais, de renda e escolaridade do chefe do domicílio foram extraídas do censo do IBGE de 1991. Os dados populacionais e os óbitos foram referentes ao ano de 1999 e fornecidos pela Fundação SEADE. Taxas de mortalidade geral, por causas específicas, e sexo, padronizadas por idade; taxas de mortalidade infantil, neonatal e pós-neonatal; e taxas de mortalidade por faixa etária e sexo, foram calculadas para os estratos de condição de vida. Foram estudadas causas específicas do grupo das causas externas, das neoplasias, das cardiovasculares e das infecciosas e parasitárias. Os resultados evidenciam que as técnicas de Partição e Cluster com padronização foram mais adequadas para conformar áreas com maior homogeneidade interna e maior heterogeneidade entre elas. A aplicação das diferentes medidas das distâncias de mortalidade entre os estratos sugere a necessidade de incluir algumas que permitam a mensuração dos diferenciais entre grupos intermediários, assim como do impacto desses na população em geral e não apenas entre os dois grupos extremos de condição de vida. A partir do vasto leque de opções metodológicas tomadas, confirmou-se o impacto que condições sociais desfavoráveis têm no sentido de aumentar o risco de morte, na grande maioria dos grupos de causas, nas diversas faixas etárias e em ambos os sexos. As causas de morte que mostraram os maiores diferenciais entre os estratos foram, em ambos os sexos, os homicídios, as doenças cerebrovasculares e os cânceres de cólon, reto, ânus e de estômago. No sexo masculino tem-se ainda o câncer de traquéia, brônquios e pulmão e no feminino, a aids. No entanto, para algumas causas específicas, os estratos mais favoráveis apresentaram taxas mais elevadas. Essas causas foram em ambos os sexos, os cânceres de traquéia, brônquios e pulmão e de cólon, reto e ânus, além dos suicídios. E ainda, o câncer de próstata e a aids, no sexo masculino, e o câncer de mama, no sexo feminino. Para o sexo masculino as faixas etárias que refletiram com maior intensidade as desigualdades no risco de morrer entre os estratos, foram 25-34 anos (RR=2,62) e 15-24 anos (RR=2,50) e para o sexo feminino, a faixa de 15-24 anos (RR=2,27). A magnitude das desigualdades variou por causa, sexo e faixa etária, e dependeu da técnica de agrupamento e medida aplicada. O impacto das desigualdades entre os sexos diferiu em função da causa específica e medida aplicada. Entre as principais conclusões, os resultados sugerem: que a seleção do método para agrupar áreas homogêneas e para medir o impacto das desigualdades na mortalidade pode, em algumas situações, influenciar nos resultados finais; que devem ser associadas medidas que avaliem diferentes aspectos das desigualdades sociais em saúde; que as taxas de mortalidade por homicídios são importantes reveladoras das desigualdades socioeconômicas nos estratos de condição de vida; que as desigualdades sociais na mortalidade estão persistindo no município de São Paulo; e que mesmo as técnicas e medidas de cálculo mais simples podem ser bastante úteis no cotidiano dos serviços de saúde pública para a identificação e monitoramento dessas desigualdadesAbstract: Worldwide economical changes in the eighties and nineties led to greater impoverishment and larger inequalities in income distribution between rich and poor. An increasing interest on equity, social exclusion and social justice was observed. The need to understand and characterize living conditions and health differences between geographical areas and social groups increased the discussion about methods to measure inequalities, in recent publications. An ecological study was designed to study São Paulo City and its districts were considered the smallest ecological unit. The impact of the utilization of several techniques for the construction of homogeneous areas (score 10, score 5, cluster, cluster with standardization, partition and partition with standardization) was analyzed. Several measure of inequality in mortality between socioeconomic strata were also studied: relative risk, attributable risk percent, population attributable risk percent, dissimilarity index, regression curve and index and curve of concentration. The socioeconomic variables were number of school years, income and housing conditions from the 1991 IBGE Census. Population and death data used was from 1999, reported by SEADE (Statistical Data Analysis System of the State of São Paulo). Age standardized global mortality and specific mortality rates, by gender and infant mortality rates, neonatal and postneonatal, and rates by age range and gender were calculated for each socioeconomic strata. Some specific causes of the following groups were studied: external causes, cancer, cardiovascular and infectious diseases. It was observed that partition and cluster with standardization were most sensitive to configure areas of greater internal homogeneity and greater inter area heterogeneity. The use of several measures of distance of the mortality between strata, points out the need to include measure that allow the assessment of intermediate groups. The measurement of the impact of inequalities in the population as a whole is also required, not only in the two extreme groups. The large amount of techniques employed confirmed the negative impact of poor social conditions in greater risk of death of the majority of the groups of causes, several age ranges and on both gender. Causes with greater differences between strata in both gender were: homicide, cerebrovascular, large bowel, rectum, anus and stomach cancer; lung cancer in male and aids in female. Nevertheless, wealthier strata have greater mortality rates in some specific causes These causes are lung, large bowel, rectum and anus cancer and suicide, in both gender. Still, prostate cancer and aids affect male and breast cancer female. Some age range showed greater inequality in the risk of death between strata: male in the 25-34 years (RR=2.62)and 15-24 years (RR=2.50) and female in the 15-24 years (RR=2.27). Inequality dimension varied by cause, gender and age range and also with the cluster technique and measure used. The impact of inequality between gender differed in relation to the specific cause and measure. One of the main conclusions is that the method used to conform the clusters of homogeneous areas and the measure to asses inequality in mortality, sometimes can affect the final results. Thus, the combined use of measures that asses several aspects of social inequality in health, is required. Homicide mortality rates are very important to point out socioeconomic inequalities between strata. Social inequalities in mortality persist in São Paulo. Notwithstanding, simple techniques and measures can be a useful aid for public health services in the identification and surveillance of inequalitiesDoutoradoDoutor em Saude Coletiv