Insultos cerebrais destrutivos em fases precoces do desenvolvimento e epilepsia : caracteristicas clinicas, eletrencefalograficas e de ressonancia magnetica em 51 pacientes

Orientador: Fernando CendesTese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciencias MedicasResumo: Estudamos uma série de pacientes com lesões destrutivas precoces e epilepsia tendo como principais objetivos: a) categorizar estes pacientes em grupos mais homogêneos através dos dados clínicos e de ressonância magnética (RM); b) definir o espectro de anormalidades estruturais encontrado nestes pacientes através das imagens de RM; c) correlacionar os achados de RM com os dados clínicos e eletrencefalográficos. Inicialmente nós agrupamos os pacientes em dois diferentes grupos: pacientes com lesões císticas e pacientes com lesões atróficas (artigo 1). Esta polarização foi embasada em evidências de que lesões císticas estão normalmente associadas a insultos mais precoces do desenvolvimento quando comparadas às lesões atróficas, e talvez por isso a apresentação clínica destes dois grupos de pacientes fosse distinta. De uma forma geral os dois grupos mostraram-se bastante parecidos, e ambos revelaram uma alta freqüência de atrofia hipocampal por análise visual. Excluímos deste estudo inicial pacientes com eventos pós-natais significativos. Em seguida ampliamos nossa amostra incluindo também pacientes com antecedentes pós-natais não traumáticos na primeira década de vida que apresentassem lesões destrutivas. Passamos então a agrupar os pacientes em três grupos de acordo com a distribuição topográfica das lesões na RM: lesões hemiatróficas (grupo H). lesões em território de ftonteira arterial o Bdz e lesões em território arterial e cífico grupo AJ). Percebemos que esta divisão fazia mais sentido do ponto de vista fisiopatogênico, corroborada pela história natural dos pacientes e por estudos de angio-RM (artigo 2), passando a usá-la nos estudos subseqüentes. A análise das características clínicas das crises e dos achados eletrencefalográficos (EEG) evidenciou algumas particularidades (artigo 3) destacando-se o fato de que pacientes com lesões mais extensas apresentaram mais fteqüentemente alterações da atividade eletrencefalográfica (EEG) de base assim como discordância de lateralização entre atividade epileptiforme e lesão estrutural. Estes pacientes com discordância lateralizatória comumente apresentaram espessamento compensatório da calota cran1ana adjacente à lesão, podendo este representar um dos fatores determinantes desta discordância entre lesão e EEG (artigo 4). Detectamos urna alta freqüência de atrofia hipocampal nos diferentes grupos tanto pela análise visual como por estudos volumétricos (artigo 5). Mostramos que em pacientes selecionados com epilepsia do lobo temporal refratária e lesões destrutivas extensas, a ressecção temporal standard pode ser suficiente para o controle das crises. Demonstramos através de estudo volumétrico que alguns dos pacientes estudados apresentavam atrofia cerebelar contralateral à lesão principal. Este padrão de atrofia cerebelar cruzada estava associado a lesões mais extensas e o antecedente de estado de mal epiléptico mostrou-se um fator tão ou mais importante que a extensão da lesão (artigo 6). Ao analisarmos o padrão de lateralização das lesões estudadas, encontramos lesões do grupo H praticamente exclusivas do hemisfério direito, enquanto que nos grupos Bdz e AT houve uma tendência de acometimento do hemisfério esquerdo. Os possíveis fatores para estas diferenças de lateraHzação de lesão entre os grupos são discutidos no artigo 7. Descrevemos individuahnente um dos pacientes do grupo AT que apresentava uma lesão no território da artéria cerebral média direita, mas nos chamou a atenção pela presença de lesão ulegírica em ambas regiões pericentrais, padrão este reconhecido na literatura mas muito pouco descrito (artigo 8). Os resultados destes estudos nos mostram que a RM é uma ferramenta eficaz para o delineamento do conjunto de alterações estruturais associadas a pacientes com epilepsia secundária a lesões destrutivas precoces. Este conhecimento estrutural mais detalhado ajuda no entendimento da fisiopatogenia destas lesões e permite avançar na formulação das melhores estratégias cirúrgicas para os pacientes com epilepsia refratária e lesões desta natureza. A classificação proposta mostrou-se útil, pois categorizou os pacientes em grupos de relativa homogeneidade clinica, incluindo padrões lesionais destrutivos não traumáticos :&eqüentemente associados a epilepsiaAbstract: We studied a series of patients with epilepsy secondary to precocious destructive brain lesions with the following purpose: a) categorize these patients in more homogeneous groups using magnetic resonance (MR) studies and clinical data; b) determine the spectrum of MR structural abnormalities present in these patients; c) correlate the MR findings with clínical and electroencephalographic (EEG) data. Early on we separated the patients in two groups: those with cystic lesions and those with atrophic lesions (paper 1). This polarization was influenced by the thesis that patients with cystic lesions are associated to more precocious insults and therefore they would present distinct clinical features. In general, clinical features were very similar between the two groups, both showing a high ftequency of hippocampal atrophy on MR by visual analysis. We excluded ftom this analysis any patient who had post-natal significant events. We expanded our sample including patients with non-traumatic post-natal antecedents in the first decade of life who showed a destructive lesion on MR. We divided these patients into three main groups according to the topographic distribution of the lesion on the MRI: hemiatrophy (group H); main arterial territory (group AI); arterial borderzone (group Bdz). This division reflected better the physiopathogenesis ofthe lesions (corroborated by clínical and MRA data) (paper 2). We then used this classification in the subsequent studies included in this Thesis. The analysis of the eletroclinical features showed that the groups showed some particularities (paper 3). In addition, patients with large lesions often showed EEG background abnormalities as well as lateralization discordance btween epileptiform discharges and side of the lesion. These patients with EEG-lesion discordance often presented compensatory thickening of the cranial vault adjacent to the lesion, that can represent a determinant factor to this lateralization discordance (paper 4). We detected a high ftequency of hippocampal atrophy among the three groups using volumetric studies (paper 5). We showed that in selected patients with intractable temporal 1000 epilepsy and large destructive lesions, a limited temporal resection can be effective to achieve seizure control. We demonstrated through volumetric studies that some patients presented cerebellar atrophy contralateral to the main lesion. This pattern of crossed cerebellar atrophy was associated to unilateral large lesions as well as the antecedent of status epilepticus (paper 6). We found that the pattetn of lesion lateralization was different among the groups: patients ttom group H had lesions almost exc1usively in the right hemisphere while patients ttom groups Bdz and A T had left hemisphere lesions more often. The potential factors that could determine lesion lateralization among these patients are discussed in paper 7. We described separately one of the patients from group A T who had a lesion on the tenitory of the middle cerebral artery, but called our attention by the presence of a bilateral pericentral ulegyric lesion, a pattem that has been rarely described in the literature (paper 8). The results of these studies showed that the :MR is an effective tool for the better delineation of the spectrum of structural abnormalities present in patients with epilepsy secondary to precocious destructive brain lesions. This knowledge helps to clarify the physiopathogenesis of these lesions and also to advance in the formulation of the best surgical strategies for patients with intractable epilepsy with this kind of lesions. The proposed classification demonstrated its usefulness as it categorized patients in relatively homogeneous clinical groups, including prevailing patterns of non-traumatic destructive lesions associated to epilepsyDoutoradoClinica MedicaDoutor em Clínica Médic