The Research of Automatic Peer Review in National Health Insurance

全民健康保險自實施以來，透過危險分擔與社會互助的原則，降低了民眾就醫時的財務障礙，進而促進了全體國民的健康。可是由於收入成長減緩與支出不斷增加的情形，使得這個制度目前已面臨嚴重的財務危機，然而在目前政治與經濟環境的雙重影響之下，健保收入已無法有效增加，因此努力控制醫療費用支出，便成為當務之急。但是全民健康保險是一項社會福利政策，不能因為控制醫療費用而降低了醫療品質。如何將醫療資源有效分配，以便減少醫療資源浪費、維持醫療品質並減輕醫療費用的支出，便需依賴一個良好的審查制度。然而對於醫療費用的審查，不管在設計、分析、控管乃至評估上，都是知識密集的工作，而且審查的過程還必須藉由專業審查者的參與始能完成，因此如何善用資訊科技予以適當之輔助，便成為醫務管理上一個非常重要的議題。本研究使用健保局北區分局感冒等疾病之就醫資料作為樣本，在分析過國內外對醫療費用審查的建議方式後，嘗試設計一個新的自動化審查機制，並發展一套以資料發掘為基礎的自動化審查雛型系統，希望能在醫療院所申報的記錄中找出共同的規則，並利用這些規則自動將有問題的資料篩選出來，幫助健保局與專業審查者將焦點集中在有問題的資料上，以便能更有效率的進行審查的工作。本研究所得到的結果，經健保局人員與專業審查醫師檢視後，認為確實可行，除了證明資料發掘技術可以有效地應用在醫療費用審查，並帶來可觀的效益之外，還達到有效降低審查人力、提昇審查效率的目的。而對於這種自動篩選出異常的審查方式，應如何實際加以應用，本研究也提出了具體的建議架構及實施步驟，供健保局在未來建立自動化審查制度時的參考依據