Valutazione pronostica multiparametrica dei pazienti con embolia polmonare nel dipartimento di emergenza

L’embolia polmonare è una patologia ad incidenza elevata e in continuo incremento, gravata da significativi tassi di mortalità e caratterizzata da presentazione clinica aspecifica ed eterogenea. Una corretta stratificazione prognostica fornisce al medico del Dipartimento di Emergenza uno strumento fondamentale per la scelta terapeutica in urgenza, ma anche per la gestione successiva e l’identificazione dei pazienti elegibili per un trattamento domiciliare. A sistemi di punteggio consolidati come il PESI e la sua versione semplificata, si stanno attualmente affiancando, a questo scopo, altri scores prognostici quali l’Hestia, affiancati da indici laboratoristici e in particolare agli indici di sovraccarico ventricolare destro, implicati nei meccanismi fisiopatologici dell’instabilità emodinamica e alla mortalità precoce dei pazienti. Tenendo conto dello scarso valore predittivo positivo di ciascun parametro valutato singolarmente, le Linee Guida della Società Europea di Cardiologia del 2019 suggeriscono un approccio integrato e “multi-fattoriale”, che tenga conto di elementi clinici, laboratoristici e strumentali. Gli scopi del nostro studio sono stati: analizzare caratteristiche della popolazione con embolia polmonare e la gestione da parte dei medici del Pronto Soccorso dell’Azienda Ospedaliera Universitaria di Pisa (AOUP) in 1 anno di osservazione; identificare, sulla base degli outcomes della nostra coorte, lo score clinico di valutazione prognostica più adatto a stratificare la popolazione in esame; proporre un modello di valutazione “multiparametrica”, in accordo con le più recenti linee guida. Abbiamo pertanto condotto uno studio retrospettivo su 191 pazienti, di cui 95 uomini e 96 donne, che hanno eseguito un accesso presso il Pronto Soccorso di AOUP dal 1° Maggio 2018 e il 31 Maggio 2019 e che hanno ricevuto diagnosi conclusiva di embolia polmonare. Di ciascun paziente abbiamo valutato le caratteristiche anamnestiche, la presentazione clinica, gli elementi laboratoristici, la gestione diagnostica, terapeutica e gli outcomes in termini di ospedalizzazione, nuovi accessi al dipartimento di Emergenza e mortalità. Inoltre tutte le angio-TC sono state rivalutate alla ricerca di indicatori di sovraccarico ventricolare destro, in collaborazione con radiologi esperti. I nostri risultati testimoniano un atteggiamento prudenziale da parte dei medici di Pronto Soccorso, che risultano aver optato per l’ospedalizzazione nel 100% dei casi. Lo score di PESI e la sua versione semplificata, a causa di un bias legato all’item della patologia neoplastica, valuterebbero a rischio elevato (e pertanto destinati all’ospedalizzazione), oltre l’80% dei casi, compresi la quasi totalità dei pazienti con riscontro occasionale di embolia polmonare e nessuna problematica acuta. Lo score di Hestia risulterebbe per questi motivi più appropriato nel selezionare i pazienti ad alto rischio (pari al 40%), anche alla luce dei dati relativi agli outcomes (mortalità, riaccessi ad 1 mese per patologia respiratoria correlata con l’embolia polmonare). Gli esami di laboratorio mostrano di possedere un significativo valore prognostico negativo, che concorrerebbe ad ottimizzare ulteriormente la valutazione prognostica. Dalla nostra analisi emerge per sensibilità il rapporto neutrofili/linfociti, che in letteratura ha già dimostrato di correlare con eventi cardiovascolari acuti, in luce del verosimile ruolo della componente flogistica nella fisiopatologia acuta di queste patologie. Alla luce del ruolo cruciale del sovraccarico ventricolare destro nell’instaurarsi dell’instabilità emodinamica e della mortalità precoce del paziente con embolia polmonare, la valutazione del medico d’urgenza non può prescindere da indicatori di questo genere. Ciò è realizzabile facilmente mediante l’ecografia “bed-side” o attraverso l’interpretazione dalle scansioni dell’angio-TC da parte del radiologo o direttamente dal clinico di Pronto Soccorso. Un modello che combini la valutazione clinica secondo lo score di Hestia, i segni di sovraccarico ventricolare destro e gli indici di laboratorio, pemetterebbe una migliore identificazione del setting di destinazione del paziente (dimissione/osservazione/ricovero) e del trattamento acuto