Building a computer-based patient record at a University Hospital : The Users View

Este trabalho relata os resultados do projeto de pesquisa desenvolvido junto ao Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), hospital-escola da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, como dissertação de mestrado da área de Sistemas de Informações e de Apoio à Decisão do Programa de Pós-Graduação em Administração da UFRGS, sob orientação do Prof. Henrique M. R. de Freitas, com o objetivo de definir o conteúdo essencial ("Core Record") do Prontuário de Pacientes (PP), visando a futura implantação do Prontuário Eletrônico (PE) no HCPA. O Prontuário de Pacientes é o documento básico dentro de um Hospital e permeia toda a sua atividade assistencial, de pesquisa, ensino e administrativa. É o elemento de comunicação entre os vários setores do hospital e depositário de um conjunto muito grande e rico de informações, capazes de gerar conhecimento. O grande volume de informações relevantes contidas no PP, que necessitam estar disponíveis prontamente, exigem, hoje, a adoção do Prontuário Informatizado. A evolução nessa direção é tanto desejável quanto inevitável mas, até o momento, os médicos e demais profissionais da área da saúde têm sido lentos na adoção do computador como uma ferramenta clínica, apesar do uso crescente em atividades administrativas. A evolução na direção do Prontuário Informatizado é tanto desejável quanto inevitável. Até o momento, no entanto, os médicos têm sido lentos na adoção do computador como uma ferramenta clínica, apesar do uso crescente dessa em atividades administrativas. Apesar da inevitabilidade e da vontade, uma grande parcela de incerteza ronda o status legal do Pl. A História nos ensina que as mudanças nos paradigmas legais ocorrem, geralmente, por pressão de situações já criadas e adotadas como consenso pela Sociedade. A Tecnologia da Informação oferece os fundamentos teóricos e os instru-mentos necessários para o desenvolvimento de um Sistema de Informações adequado às reais necessidades de um ambiente hospitalar como o do HCPA. Cabe às pessoas envolvidas neste processo, um comprometimento real com estes princípios norteadores. É importante definir o que é informação necessária, estabelecer o processo de informatização, envolver os usuários em todas as etapas do processo e garantir o pleno atendimento da missão institucional da organização, nos seus objetivos de prestar assistência médica de alta qualidade, aliada à pesquisa e ao ensino médicos. Esta pesquisa visou envolver os diferentes usuários do PP na busca da definição dos requisitos de informação do PE e caracterizou-se por ser um estudo exploratório conduzido através dos métodos qualitativos de Estudo de Caso e de "Focus Group". Na primeira fase do projeto, foi feito um levantamento da situação atual dos prontuários de pacientes do HCPA através de um estudo de caso e verificada a posição de alguns dos hospitais brasileiros de grande porte sobre o tema, através de um questionário. Ainda nesta etapa, concluiu-se o levantamento bibliográfico que estabeleceu a estado da arte dos prontuários de pacientes no mundo. Na segunda etapa, através da utilização da técnica de "Focus Group", procurou-se definir modificações que pudessem ser introduzidas na organização e no conteúdo dos prontuários de pacientes do HCPA, visando dimrnuir o seu volume e melhorar a qualidade da informação armazenada. Visto que os prontuários devem atender a diferentes cenários e atores, identificados dentro de 4 grandes categorias de usuários (das áreas de assistência, pesquisa, ensino e administração), foram estabelecidos 6 grupos iniciais de discussão (assistência médica, assistência de enfermagem, ensino médico, ensino de enfermagem, pesquisa e administração) compostos por 5 a 8 usuários atuantes e representativos de suas categorias, que reuniram-se para discutir as questões propostas. As discussões foram gravadas e transcritas, resultando num documento de síntese que orientou a elaboração de uma proposta objetiva de definição do "Core Record". A análise dos conteúdos das discussões das sessões de "Focus Group" indicaram, como consenso dentro dos grupos, as seguintes opiniões: (1) é possível e desejável reduzir a quantidade de documentos e de informações armazenadas atualmente nos PP; (2) a necessidade de informatização do PP é inegável e urgente; (3) a legislação vigente é inadequada e obsoleta; (4) é possível substituir ou eliminar imediatamente alguns documentos em uso, possibilitando a redução do volume de papel armazenado em torno de 50%; (5) a adoção imediata da assinatura eletrônica é fundamental para a implantação destas modrticações; (6) é possível e desejável a drvisão do PP atual em 2 partes (um prontuário operante, contendo todas as informações necessárias para a assistência, ensino, pesquisa e administração -"Core Record"- e um prontuário inativo, guardando documentos não relevantes mas exigidos pela legislação); (7) existem divergências importantes em relação à relevância e à necessidade de alguns tipos de informações, atualmente em uso, entre os diferentes grupos de usuários. A apartir destas recomendações e da análise léxica do conteúdo das transcrições, foi possível definir os requisitos de informações do "Core Record", atendendo às necessidades dos diferentes grupos de usuários. A validação deste protótipo nos dará a definição do conteúdo das informações do futuro Prontuário Informatizado do HCPA. A participação ativa das diferentes categorias de usuários envolvidos com o uso dos PP, tem sido fundamental para garantir o acerto das modificações que estão sendo propostas.This paper describes the results of a research project developed at the Hospital de Clínicas de Porto Alegre, School Hospital of the Federal University of Rio Grande do Sul, as a Master degree dissertation in the fietd ot lnformation Systems and Dectsion Support of the Graduate Program in Management Science. The aim of this project is to define the essential content of the Patient Record (PR), with the active and fundamenta l participation of the different user's groups (physicians, nurses, professors, researchers and managers), aiming the future introduction of the Computer-based Patient Record (CPR). The Patient Record is the main source of information inside an hospital and it is present in ali its activities concerning patient assistance, research, teaching and management. lt is the communication link between the different hospital's professionals and sectors and it is the depository of a big amount of important information. The huge volume of relevant information that must be available on-line in order to assure adequate health assistance, teaching and research as well as management, demands the immediate adoption of the CPR. The evolution in this direction is desirable and inevitable but, until now, the health professionals have been unhurried in adopt the computer as a clinicai instrument, in spite of its progressive utilization in administrative activities. The present research aims to involve the different PR users in the search of the CPR information requirements definition and have been developed as an exploratory study through the methodological approach of Case Study and Focus Group. During the first stage the definition of the Core Record information requirements was made trough six different Focus Groups meetings (medical care, nurse care, medical professors, nursing professors, researches and managers). The meetings were ca lled to discuss topics dealt with the paper-based PR and its contents were taped and transcribed, resulting in a document that is guiding the elaboration of the Core PR content proposal. A Case Study was done at the same time, aiming to get ali the necessary information about the hospital and its Patient Record system. In the second stage, the lexical and statistical analysis at this contents were done with the software SPHINX ® . The Focus Groups conclusions allowed us to define the Core PR information requirements, taking into account the different users needs