Päätöksenteko komentosillalla luotsaustilanteessa

Luotsauksen tavoitteena on paikantaa laiva ympäristössä, suhteuttaa alus muuhun liikenteeseen sekä ohjailla se turvallisesti ja tehokkaasti määränpäähän. Luotsaustiimi tekee yhteistyötä, johon osallistuvat luotsi ja laivan komentosiltahenkilöstö. Onnistuakseen tiimin on luotava yhteinen käsitys tilanteesta ja toiminnan tavoitteista. Vaikka luotsaukset sujuvat yleensä hyvin, niin viime vuosina on sattunut useita merionnettomuuksia luotsauksessa oleville aluksille. Tässä tutkimuksessa analysoitiin onnettomuuksien taustatekijöitä. Selvitettiin luotsaustiimin työnjakoa sekä luotsien toimintatavoissa mahdollisesti esiintyviä työnjaon muodostumiseen vaikuttavia seikkoja. Monitieteelliseen tutkimusryhmään kuului kaksi psykologia, merikapteeni sekä meritekniikan asiantuntija. Tietoa kerättiin havainnoimalla ja tallentamalla luotsaustilanteita järjestelmällisesti videolle sekä haastattelemalla toimijoita neljän luotsausaseman piirissä. Aineisto käsitti 17 luotsausta. Tarkastelun lähtökohdaksi valittiin toimijoiden omat käsitykset tilanteen rakentumisesta sekä siinä huomioon otettavista seikoista. Aineisto analysoitiin kolmessa vaiheessa. Ensin kuvattiin kussakin luotsauksessa vallinneet toiminnan edellytykset. Sitten määriteltiin luotsausmenetelmät kuvaamalla luotsauksen kulku ja erittelemällä tiimin työnjako niin, että myös ihmisen ja tekniikan välinen työnjako tuli huomioiduksi. Kolmannessa vaiheessa määriteltiin luotsien toimintatavat, joilla ymmärrettiin tapaa ottaa huomioon tilanteen rajoitukset ja mahdollisuudet sekä käyttää hyväksi tilannekohtaiset toimintaresurssit. Näin syntyivät toimintatavan konkreettiset kriteerit. Tulosten mukaan luotsauksissa käytettiin erilaisia menetelmiä, joihin vaikutti luotsatun väyläosuuden luonne (satama- tai meriosuus). Navigointiteknologia ei vaikuttanut olennaisesti menetelmään, mutta sen sijaan käytettävissä ollut komenosiltamiehitys. Jos komentosillalla oli vain vahtipäällikkö, luotsi hoiti useimmiten lähes omatoimisesti luotsauksen automaattiohjauksen avulla. Jos komentosiltamiehitys ei rajoittanut menetelmiä, käyttöön saattoi tulla useita erilaisia joko automaattiohjaukseen tai ruorimiehen käyttöön perustuvia perinteisiä menetelmiä. Luotsausmenetelmät erosivat myös siinä, miten havaittaviksi toiminta ja tavoitteet niitä käytettäessä muodostuivat. Havaittavuus on näet keskeinen edellytys toiminnan ja laivan toivotun etenemisen varmistamiselle eli monitoroinnille. Tulosten mukaan käytetyimpien menetelmien havaittavuus oli heikko. Menetelmien havaittavuuden puutteet asettavat vaatimuksia yhteistoiminnalle ja erityisesti viestinnälle. Viestinnän keskeisimpiä sisältöjä ovat suunnitelmat ja aikeet, koska niiden varassa voidaan ennakoida, ohjata ja varmentaa toimintaa. Tulokset osoittivat, että vain kolmessa luotsauksessa molemmat yhteistä tietoisuuutta edistävät tekijät, menetelmäpohjainen toiminnan havaittavuus ja hyvä viestintä toteutuivat. Sitä paitsi nämä tapaukset olivat sellaisia, että luotsaustilanne oli tuttu sekä päällikölle (väylä) että luotsille (alus). Kolmasosa luotsauksista oli sellaisia, joissa ei täyttynyt kumpikaan mainituista yhteisen tietoisuuden muodostumisen edellytyksistä. Kolmessa näistä joko väylä (päällikölle) tai laiva (luotsille) tai molemmat olivat outoja. Näitä vailla ennakkokokemusta tapahtuvia luotsauksia oli muitakin, eivätkä niissäkään täyttyneet molemmat yhteisen tietoisuuden luomisen edellykset. Tulosten mukaan luotsaustiimin jäsenet luottavat luotsausten sujuvan odotetusti tai olettavat toisen osapuolen ennakkotietojen riittävän. Siten luotsausten toimintatavat olivat osittain riskialttiita, vaikka kaikissa tutkituissa luotsauksissa päästiinkin turvallisesti määränpäähän. Riskialttius johtui toiminnan varmistamista estävistä puutteista toimintojen havaittavuudessa ja luotsaustiimin viestinnässä. Tiimityön navigationaalista sisältöä ei ilmeisesti mielletty kunnolla eikä yhteistoiminnan tarkoituksenmukaisuuden vaikutusta turvallisuuteen otettu riittävästi huomioon luotsauskäytännöissä. Tutkimuksessa luotiin edellytyksiä luotsauskäytäntöjen ja monimutkaisten luotsaustilanteiden hallinnan kehittämiselle. Komentosillalla työskentelevien tietoa toimintaan vaikuttavista tekijöistä voidaan lisätä esimerkiksi koulutuksella. Lisäksi tutkimustuloksilla voi olla käyttöä komentosillan teknisen välineistön toimivuuden ja turvallisuuden arvioinnissa ja varmistamisessa