Doble Antiagregación en los pacientes con Síndrome Coronario Agudo tratados mediante Intervencionismo Percutáneo con implante de Stent. La importancia del cumplimiento terapéutico

INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN: La cardiopatía isquémica representa una de las causas más frecuentes de morbimortalidad en el mundo occidental. Los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) son los que presentan un riesgo isquémico más alto y peor pronóstico. Dado que en la actualidad el paradigma del tratamiento del SCA es el intervencionismo percutáneo (ICP) con implante de stent, se añade un plus al riesgo trombótico. La doble antiagregación plaquetaria (DAPT) ha demostrado reducir los eventos adversos isquémicos en estos pacientes, su interrupción puede tener consecuencias fatales. Los nuevos antiagregantes Ticagrelor y Prasugrel han resultado ser más eficaces que el Clopidogrel, pero a costa de un incremento en las complicaciones hemorrágicas. En nuestro medio carecemos de datos sobre el nivel de cumplimentación de los distintos antiagregantes plaquetarios en los pacientes con SCA tratados con stent coronario. OBJETIVOS: Determinar el grado de interrupción prematura de la DAPT en los pacientes con SCA tratados con ICP e implante de stent. Analizar las causas de interrupción de la DAPT, las diferencias en las pautas y nivel de interrupción entre los distintos inhibidores del receptor del ADP plaquetario; así como la asociación con los eventos adversos. MÉTODOS: Llevamos a cabo un estudio prospectivo de pacientes consecutivos con diagnóstico de SCA tratados con stent y DAPT en un hospital terciario de referencia en Aragón. Se recogieron las variables sociodemográficas, clínicas y relacionadas con el ICP. El seguimiento se realizó a través de la revisión de la historia clínica electrónica del paciente y entrevista telefónica.RESULTADOS: Desde Julio 2015 a Enero de 2016, un total de 283 pacientes con SCA se sometieron a ICP e implante de stent, 142 se presentaron como SCACEST. Se llevó a cabo el seguimiento anual en 273 pacientes. El Clopidogrel fue el antiagregante más pautado al ingreso (46,2%), mientras que al alta fue el Ticagrelor en un 48,7% casos, sólo un 8,12% recibió Prasugrel. En 33 pacientes (12,2%) se recomendó una duración de DAPT≤ 6 meses. Un 21,5% de los pacientes continuaron la DAPT a partir del año del ICP. Se realizó “switch” de inhibidor del receptor del ADP plaquetario en 60 pacientes, en 53 de ellos (88,3%) durante el ingreso. En 32 pacientes se llevó a cabo “switch-up” de Clopidogrel a los nuevos antiagregantes y en 28 “switch-down” de nuevos antiagregantes a Clopidogrel. Los pacientes tratados con Clopidogrel al alta presentaban una mayor comorbilidad en comparación con los que recibieron Ticagrelor: mayor edad, prevalencia de insuficiencia renal, antecedentes de cardiopatía isquémica, fibrilación auricular y EPOC, así como un riesgo hemorrágico más alto (47,6% vs 17,5% de pacientes con CRUSADE elevado). Presentaron una mayor mortalidad anual (10,3 vs 2,3%, p=0,014) y mortalidad cardiovascular (5,4 vs 0,8% p=0,050); así como un mayor sangrado por todas las causas (24,5 vs 16,8%, p=0,150) y sangrado TIMI mayor (11,1 vs 3,1%, P=0,018) en comparación con los tratados con Ticagrelor. Los pacientes que continuaron la DAPT a partir del año presentaron un aumento significativo de sangrado a los dos años de seguimiento (24,1% vs 5,1%).En relación al objetivo principal, un 15,4% de los pacientes interrumpió de forma prematura la DAPT durante el primer año, sin diferencias significativas entre el Clopidogrel y el Ticagrelor (18,6% vs 14,2%, p=0,394), sólo un paciente interrumpió el Prasugrel (4,7%). Dos pacientes interrumpieron la DAPT en el primer mes desde el ICP; 13 pacientes entre el 1º y 6º mes y 27 pacientes entre el 6º mes y el primer año. El motivo de interrupción prematura de la DAPT más frecuente fue la necesidad de cirugía o realización de estudios invasivos en 25 pacientes; 5 pacientes la interrumpieron por decisión propia, 8 por decisión de su médico y 4 pacientes debido a sangrado. Los pacientes que interrumpieron la DAPT de forma prematura tuvieron un riesgo superior de tener MACE durante el primer año [HR=2,076 (IC95%: 0,872-4,938), p=0,099]. Presentaron una mayor incidencia anual de infarto agudo de miocardio (14,3 vs 5,2%, p=0,041) y necesidad de revascularización de la lesión culpable (7,1 vs 1,3%, p=0,049) en comparación con los que no interrumpieron el tratamiento. CONCLUSIONES: La tasa de interrupción prematura de la doble antiagregación plaquetaria en pacientes con SCA tratados con stent en nuestro medio es de un 15,4%. La interrupción prematura de la doble antiagregación se asocia a un incremento en la incidencia anual de infarto agudo de miocardio y necesidad de revascularización de la lesión tratada. En nuestro medio existe una elevada prescripción de Clopidogrel al alta en los pacientes con SCA tratados con stent. Se prefiere el Ticagrelor en los pacientes con menor comorbilidad y riesgo hemorrágico. La prescripción de Prasugrel es muy escasa.