Preinducción de parto con método mecánico (balón de Cook) en gestantes con cesárea anterior: modelo predictivo para parto vaginal

La existencia de una sociedad cada vez más informada y con mayores expectativas sanitarias, que ejerce mayor presión sobre el equipo asistencial, unido al creciente número de demandas ante cualquier resultado no plenamente favorable durante la asistencia en el proceso del embarazo y el parto, han afectado de manera directa al ejercicio de la Obstetricia. La maduración cervical y el desencadenamiento del inicio del parto son procesos fisiológicos muy complejos cuyo desarrollo, aún en la actualidad, sigue siendo desconocido. El estudio de los mecanismos que desencadenan el trabajo de parto permitiría un mejor conocimiento de este campo de la Obstetricia, por lo que el manejo de la inducción, dilatación y expulsivo podría realizarse de una forma más apropiada y fundamentada. El manejo de las gestantes con antecedente de cesárea es una práctica habitual en la asistencia obstétrica de cualquier maternidad. Desde la recomendación en los años 80 del destierro de la cesárea programada en estas pacientes a favor de un intento de parto vaginal, han sido muchos los autores que han intentado averiguar qué factores auguran éxito a este proceso. El conocimiento de éstos es más importante, si cabe, cuando es preciso poner fin a la gestación de manera artificial. La limitación en el uso de algunos de los métodos tradicionales de inducción de parto, como son los farmacológicos, unido al riesgo de rotura uterina incrementado que presentan estas pacientes arroja mayor dificultad al proceso. La aparición de métodos mecánicos de inducción de parto diseñados de forma específica para esta indicación supone una alternativa segura en este grupo de embarazadas. La sonda de doble balón o balón de Cook® ha demostrado ampliamente su utilidad. La unión, sin embargo, de las limitaciones determinadas por la cicatriz uterina y unas condiciones cervicales de partida desfavorables determina probabilidades de parto vaginal disminuidas respecto a las de la población general. Diversos autores han intentado ahondar en el conocimiento de los factores que predicen éxito en la inducción de las gestantes con antecedente de cesárea. Además de determinantes tradicionales como son la presencia de un parto vaginal previo a la cesárea, o condiciones antropométricas favorables (peso, talla, edad) la valoración cervical previa la inducción de parto marca el éxito de la misma. El actual sistema de valoración cervical es la determinación mediante tacto vaginal de la puntuación de la escala de Bishop, consistente en un índice de 5 categorías que analizan las condiciones cervicales: consistencia, dilatación, acortamiento cervical, posición y altura de la presentación fetal. Numerosos autores han puesto en tela de juicio la idoneidad del uso de esta escala debido a la variabilidad interobservador y subjetividad que acarrea, proponiendo encontrar un sistema alternativo objetivo y con mínima variabilidad interindividual. En esta búsqueda se han propuesto diversos modelos de predicción de parto que integran tanto variables clásicas como la puntuación de la escala de Bishop, así como otras mediciones novedosas obtenidas por ecografía y características propias de las pacientes. La ecografía transvaginal para este fin, se presenta como un método eficaz, reproducible y preciso. La idea inicial de extrapolar el uso de la medida de la longitud cervical, clásicamente utilizada en la valoración de la amenaza de parto prematuro, para determinar las probabilidades de que se produzca un parto vaginal en la gestante a término tuvo un éxito indudable cuando se estudió en la población general, por lo que con posterioridad se decidió aplicar al grupo de embarazadas con antecedente de cesárea. Además, se fueron introduciendo mediciones alternativas, con resultados variables, como es el caso del ángulo cervical posterior, el ángulo cervical anterior, determinación del volumen cervical, etc. Con esta evidencia disponible surgió la necesidad en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Miguel Servet de Zaragoza de conocer qué parámetros ecográficos y clínicos predicen el éxito de la preinducción de parto a término. Dadas las características especiales de la población de gestantes con antecedente de cesárea segmentaria transversa anterior, se decidió centrar la investigación en este grupo de pacientes, con la finalidad de definir la utilidad de la valoración ecográfica del cérvix uterino para predecir el parto vaginal. Se diseñó un estudio observacional, analítico, prospectivo en el que se incluyeron pacientes con antecedente de cesárea anterior preinducidas con sonda de doble balón (N = 100). Se realizó previamente a todas ellas ecografía transvaginal determinando: longitud cervical, ángulo cervical posterior, grosor y dilatación cervical. Se recogieron los resultados relativos a la preinducción y el parto, así como del puerperio. OBJETIVO PRINCIPAL: Este trabajo es un estudio analítico observacional prospectivo cuyo objetivo fundamental es determinar la capacidad predictiva de los parámetros evaluados mediante ultrasonografía y exploración clínica en la preinducción de parto de gestantes con antecedente de cesárea, introduciendo los valores en un modelo de predicción de vía de parto (vaginal o cesárea).OBJETIVOS SECUNDARIOS:Se evaluaron en esta investigación, igualmente, los siguientes parámetros que constituyeron los objetivos secundarios: - Aportar datos al conocimiento de la población controlada en nuestro medio, profundizando en los factores de riesgo sociodemográficos, médicos y obstétricos de las pacientes incluidas en el estudio. - Analizar las características maternas, fetales y ecográficas de las gestantes con cesárea anterior que precisan preinducción de parto con sonda de doble balón. - Evaluar los factores de riesgo y las complicaciones obstétricas durante el parto de las gestantes con cesárea anterior. - Estudiar las características diferenciales de las embarazadas que tuvieron un parto vaginal respecto a las que tuvieron una segunda cesárea.- Describir los resultados neonatales y del puerperio obtenidos durante el proceso de inducción y parto. 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