Evolución nutricional de una cohorte de niños preadolescentes: Influencia de un programa educacional

INTRODUCCIÓN La obesidad se define como un exceso de grasa corporal, que conlleva importantes repercusiones para la salud a corto, medio y largo plazo1; entre otras, las de tipo psicológico y social, las complicaciones ortopédicas, la esteatosis hepática no-alcohólica, la litiasis biliar, el reflujo gastroesofágico, el asma y complicaciones metabólicas como dislipidemias, hipertensión, resistencia a la insulina e intolerancia a los carbohidratos2. La persistencia de la propia obesidad y de las alteraciones metabólicas son los factores de riesgo relacionados a largo plazo con la patología cardiovascular y del metabolismo de los carbohidratos. En sujetos predispuestos, con historia familiar positiva, la persistencia de obesidad en la infancia tardía y adolescencia se asociada con alta morbi-mortalidad durante la vida adulta. Como se puede ver, debido a sus consecuencias, la obesidad infantil es más que un simple aumento del tejido adiposo. La prevalencia de la obesidad es elevada tanto en Europa3, como en Estados Unidos4 e incluso en países menos desarrollados5. Los datos demuestran que la prevalencia de obesidad y sobrepeso en niños, además de ser alta, está aumentando progresivamente durante los últimos años en todos los países industrializados. El desarrollo de la obesidad a nivel individual está fuertemente condicionado por la susceptibilidad genética; sin embargo, los factores ambientales son los verdaderos responsables del incremento de su prevalencia en las últimas décadas. En este sentido, los principales factores de riesgo son los relacionados con los hábitos dietéticos y de actividad física/ sedentarismo. De lo dicho anteriormente se deduce que la obesidad en niños y adolescentes es un grave problema para la salud pública de nuestro país, considerando esta situación como ‘epidémica’, ya que se observa un número elevado de casos que están apareciendo en un corto período de tiempo. Es necesaria la implantación de medidas preventivas que tengan como objetivo la disminución en la aparición de esta enfermedad, así como de sus complicaciones asociadas6-10. Por este motivo se decidió realizar el Proyecto PIANO (Proyecto educacional de intervencion sobre alimentación y actividad física en niños oscenses) OBJETIVOS 1. Evaluación de la eficacia de un programa de intervención educacional diseñado desde Atención Primaria y desarrollado en las aulas de los colegios para mejorar el estado nutricional de escolares preadolescentes y disminuir la prevalencia de sobrepeso y obesidad. 2. Valorar los cambios antropométricos y los hábitos alimenticios de una cohorte de niños preadolescentes durante dos cursos escolares y estudiar los factores determinantes de su variabilidad. 3. Evaluar la influencia sobre la adiposidad y estado nutricional que ejerce el pertenecer a minorías étnicas, el género y otros aspectos socioculturales. DESARROLLO TEÓRICO El diseño del proyecto PIANO es un estudio experimental controlado, de intervención educacional en una comunidad, centrado en tres colegios de la ciudad de Huesca. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón (CEICA), la Comisión de Investigación del Instituto de Ciencias de la Salud del Gobierno de Aragón consideró su realización y cuenta con la financiación del Instituto de Salud Carlos III durante los años 2008, 2009 y 2010 (PI 071234). En los colegios seleccionados, se invitó a todos los alumnos que cursaban 2º, 3º y 4º de Educación Primaria a participar en el proyecto. En cada niño se solicitó el consentimiento informado a los padres o tutores. El estudio se lleva a cabo siguiendo las normas deontológicas reconocidas por la Declaración de Helsinki (52ª Asamblea General Edimburgo, Escocia, Octubre 2000), las Normas de Buena Práctica Clínica y cumpliendo la legislación vigente y la normativa legal vigente española que regula la investigación clínica en humanos (Real Decreto 223/2004 sobre ensayos clínicos y Ley 14/2007 de Investigación Biomédica). El cálculo del tamaño muestral se realizó en base a la comparación de la proporción de sobrepeso y obesidad en el grupo de referencia respecto al esperado en el grupo sometido a la intervención. Se esperaba encontrar una prevalencia conjunta de sobrepeso y obesidad del 30% en el grupo de referencia, y se estimó que la intervención la mejoraría en un 5%. Se consideró un riesgo alfa del 0,05 y un riesgo beta del 0,20 (potencia del 80%). El tamaño muestral resultante fue de 230 participantes en cada grupo. Dado que la totalidad de alumnos de 2º, 3º y 4º de Primaria de los tres colegios superaba los 400 niños, se decidió trabajar con toda la población y de cada curso se asignaron aleatoriamente la mitad de las aulas al grupo intervención y la otra al control. Intervención educacional y variables consideradas La base de nuestro proyecto de intervención centrado en el ámbito escolar fue la educación nutricional y la promoción de la actividad física, llevada a cabo por personal sanitario de Atención Primaria y en estrecha colaboración con el profesorado. El proyecto constaba de varias fases a desarrollar durante el curso en horario lectivo. La intervención en los grupos de escolares seleccionados se realizó mediante sesiones informativas sobre alimentación equilibrada y una mejora de la actividad física. La intervención teórica se repitío tres veces durante el curso y en ella se repasaron conceptos básicos (grupos de alimentos, componentes y energía de los alimentos, etc.), recomendaciones y beneficios de las dietas y hábitos de actividad física saludable, todo ello didácticamente adaptado a la edad del niño. Para reforzar el aprendizaje de los conocimientos adquiridos en la intervención teórica y favorecer la participación activa, se programaron dos sesiones prácticas con medios didácticos (juegos educativos o programas de ordenador) y trabajo en grupo. Con todo ello se persiguía el empleo de elementos de motivación y persuasión válidos para inducir una modificación de conducta y potenciar habilidades y destrezas en el escolar que favorecieran la adquisición de hábitos en relación con una alimentación más saludable y una vida más activa. El programa también contemplaba la actuación simultánea sobre el medio familiar del escolar, realizándose dos sesiones educativas para que la familia fuera capaz de poner en práctica estrategias alimentarias y estilos de vida más saludables. En relación con el Profesorado, el proyecto contemplaba una reunión informativa previa acerca del mismo para facilitar su colaboración. Las variables registradas el Proyecto PIANO se pueden agrupar en los dos puntos siguientes: - A todos los escolares se les proporcionó un cuestionario al inicio del curso para ser cumplimentado por el niño junto con sus padres, valorando las características socioeconómicas y demográficas y los estilos de vida, hábitos dietéticos, conocimientos nutricionales y preferencias alimentarias del niño. También se cumplimentó un cuestionario de frecuencia de consumo por grupos de alimentos con algunos ítems específicos para determinados alimentos con especial trascendencia en la dieta inicial de los escolares. Transcurrido el periodo de intervención educacional se cumplimentarán de nuevo los cuestionarios anteriormente descritos para analizar si han existido cambios. - También al inicio se realizó un estudio antropométrico para evaluar el estado nutricional de los escolares. Las variables consideradas fueron: peso, talla, perímetro de cintura, perímetro de cadera y pliegues cutáneos (bicipital, tricipital, subescapular y suprailíaco). Las determinaciones las realizaron siempre las mismas personas suficientemente adiestradas y utilizando la metodología estandarizada para tal fin23. La valoración antropométrica se repitió al finalizar el periodo de intervención para comprobar si había existido algún cambio tras las actividades educativas. El programa diseñado era sensible a diferentes culturas, marco social y género. Se dio preferencia a las estrategias efectivas, basadas en la evidencia, que fueran fáciles de poner en práctica. Para asegurar la sostenibilidad se contó con el entorno social de los niños, incluyendo a los padres, educadores y profesores; así mismo el programa se acopló fácilmente a la rutina diaria. Se hizo especial esfuerzo para llegar a los grupos vulnerables como familias monoparentales, clases sociales bajas e inmigrantes. La presencia de sobrepeso y de obesidad se definió cuando el Índice de Masa Corporal (IMC = Peso/Talla2 (kg/m2)) es superior a los respectivos puntos de corte publicados por Cole y cols24 y recomendados por la International Obesity Task Force (IOTF) para cada edad y sexo en niños y adolescentes. Análisis estadístico Para el análisis de los resultados se realizó estudio estadístico descriptivo, pruebas de significación bivariantes e investigación de los factores relacionados con la obesidad mediante la creación de modelos de regresión logística y regresión lineal múltiple. Las variables cualitativas se presentaron mediante la distribución de frecuencias de los porcentajes de cada categoría y, las cuantitativas, tras explorar si seguían o no una distribución normal mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov, con indicadores de tendencia central (media o mediana) y de dispersión (desviación estándar o percentiles). Para la parte analítica se realizó análisis de comparación de proporciones si las variables eran cualitativas (chi cuadrado, prueba exacta de Fisher) y comparaciones de medias si eran cuantitativas (t de Student, ANOVA). CONCLUSIONES 1 El Proyecto de Intervención educacional sobre nutrición y Actividad física en Niños Oscenses (PIANO), diseñado desde Atención Primaria y desarrollado en las aulas para mejorar el estado nutricional de escolares preadolescentes y disminuir la prevalencia de sobrepeso y obesidad no fue efectivo. No se obtuvieron beneficios en la composición corporal ni en los hábitos alimentarios o de actividad física. Además del personal de Atención Primaria, sería conveniente la participación de otros profesionales en la intervención para conseguir la modificación proactiva de los hábitos de los participantes.. 2 Los niños oscenses ingieren una alimentación variada y realizan ejercicio físico con unas características similares a los de otros estudios nacionales. Destacamos las siguientes características en nuestra muestra: - La ingesta de hidratos de carbono, lácteos, frutos secos y legumbres es adecuada. - El consumo de lácteos es mayor en los varones y los hijos de madre con menor nivel de estudios - La ingesta de alimentos proteicos es excesiva en el 10% de los niños. - El consumo de frutas y verduras es muy bajo. Sólo un 5% cumplen con las recomendaciones. Su consumo es algo mayor en los hijos de inmigrantes y en los niños con exceso de peso. - La ingesta de golosinas y dulces grasos se produce a diario con un 10% de los niños que toman incluso 5 porciones al día. - El consumo de refrescos es excesivo. El 93% de los niños los toman al menos 2 veces al día. Los varones, los hijos de inmigrantes o los de madres con nivel académico bajo los toman más frecuentemente. - Los varones practican más horas de deporte que las niñas. - Los sujetos con exceso de peso y, sobre todo, los hijos de madres con nivel cultural alto pasan más horas sentados al día. 3 Tras dos años de seguimiento de la cohorte de niños oscenses en el proyecto PIANO se observa que, independientemente de la intervención, hubo una tendencia descendente global en el consumo de lácteos, dulces grasos y golosinas. 4 La prevalencia conjunta de sobrepeso y obesidad en la población escolar oscense es del 35% y no experimentó cambios tras 2 años de seguimiento. 5 El grado de actividad física se asocia a cambios en la distribución de la grasa corporal. - Aquellos niños que realizan más horas de deporte a la semana presentan una distribución menos central de la grasa, un menor perímetro de cintura y un menor incremento del mismo tras 2 años. - Aquellos sujetos que permanecen más horas sentados al día presentan una distribución más central de la grasa, con un incremento mayor de la misma tras 2 años.. 6 Es necesario proponer nuevas iniciativas que complementen las realizadas en el presente estudio para diseñar proyectos de intervención que sean realmente efectivos frente al exceso de peso en la edad escolar. 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