Características clínicas, antropométricas y morfológicas de niños afectos de discapacidad intelectual/retraso global del desarrollo en estudio mediante la tecnología array-CGH

INTRODUCCIÓN La discapacidad intelectual (DI) es una alteración relativamente frecuente (1-3%) y se pone de manifiesto desde la infancia. Es una patología de importante trascendencia clínica y social ya que produce un notable impacto en la vida de un individuo, su familia y la sociedad. En el 50% de los casos no se consigue llegar a un diagnóstico etiológico. El notable avance de las técnicas genéticas permite establecer un mayor número de diagnósticos y a su vez realizar un correcto asesoramiento a las familias. El test de array-CGH permite chequear múltiples áreas del genoma tanto a nivel telomérico como pericentromérico y detecta tanto ganancias como pérdidas de material genético con una única muestra de sangre (linfocitos). El rendimiento de esta técnica oscila entre un 10 y un 20% en función de los criterios de selección de los pacientes. Hasta la fecha existen pocos estudios que traten establecer qué características del individuo afecto de DI inexplicada se asocian a tener un resultado del array-CGH diagnóstico, y solo uno realizado en España. Los objetivos del presente estudio son los siguientes: OBJETIVOS 1.1. OBJETIVO PRINCIPAL Conocer las características clínicas, antropométricas y morfológicas de los pacientes afectos de DI/RGD a los que se les ha realizado la técnica genética array-CGH en nuestro medio y valorar las alteraciones encontradas en los casos con resultado patológico. 1.2. OBJETIVOS SECUNDARIOS 1. Comprobar la concordancia entre las características encontradas y las descritas previamente en la literatura científica en pacientes afectos de DI/RGD con resultado patológico e incierto. 2. Conocer qué características clínicas, antropométricas y morfológicas están asociadas a obtener un resultado diagnóstico en la prueba de array-CGH en nuestro medio. 3. Calcular la probabilidad de presentar un resultado patológico en el array-CGH en función de las características clínicas, antropométricas y morfológicas más relevantes. 4. Modificar el protocolo de estudio de DI/RGD del Servicio del Neuropediatría del Hospital Infantil Universitario Miguel Servet en función de los resultados obtenidos y en concordancia con la literatura. MATERIAL Y MÉTODOS Con respecto a la selección de la muestra los criterios de inclusión fueron: Estar en seguimiento en la consulta de Neuropediatría del Hospital Infantil Miguel Servet de Zaragoza, Tener una edad comprendida entre los 12 meses y los 18 años Estar afecto de DI o RGD sin diagnóstico etiológico establecido Haberse realizado la técnica array-CGH y haber recibido el resultado antes del 31 de diciembre de 2011. El total de individuos que cumplían los criterios fueron 140. El periodo de investigación fue de dos años y se llevó a cabo por un único investigador. El primer paso fue enviar una Carta informativa a los padres de las características del estudio. Se realizó una llamada posterior para concertar una cita donde se firmó el consentimiento informado y se llevó a cabo un estudio pormenorizado ciego de las características perinatales, físicas, antropométricas y clínicas mediante entrevista y exploración. En todo momento se insistió que el investigador desconocía el resultado del test genético y que este no debía ser desvelado. Tras la cita se revisó la historia clínica y el resultado del test genético clasificando a los pacientes en tres grupos: Patológico: La alteración encontrada determina un diagnóstico etiológico de su DI/RGD reportado previamente como síndrome de deleción/duplicación o bien es potencialmente patológico ya que la zona afectada contiene genes que se han asociado a patología. Normal: No se han encontrado alteraciones que justifiquen la DI/RGD. Significado incierto: Se encuentran alteraciones cromosómicas que no han sido descritas previamente asociadas a DI/RGD ni como variantes de la normalidad, en la mayor parte de los casos heredaras de un progenitor no afectado. El análisis estadístico fue realizado mediante el programa informático IBM SPSS Statistics 21 (SPSS Inc., Chicago, Ill). La asociación entre el resultado del array y las diferentes variables se estudió mediante pruebas de contraste de hipótesis y se completó con modelos de regresión logística binaria. En todos los casos se fijó el nivel de significación estadística para valores de p < 0,05. Se compararon las características de los individuos con un resultado de la técnica array-CGH normal con aquellos que presentaban un array-CGH patológico y se excluyeron del análisis los casos con resultado incierto. El estudio se ha llevado a cabo siguiendo las normas deontológicas reconocidas por la Declaración de Helsinki (59ª Asamblea General, Seúl, Corea, Octubre 2008)64, las Normas de Buena Práctica Clínica65 y cumpliendo la legislación vigente y la normativa legal vigente española que regula la investigación clínica en humanos Así mismo, se cuenta con la aprobación del Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón y el visto bueno de la Comisión de Investigación del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. RESULTADOS 80 individuos terminaron todas las fases del estudio. Se encontró variación en el número de copias (CNVs) en un 40 % de los casos y se consideraron patológicas un 27,5%. Con respecto al tipo de desequilibrio cromosómico, en un 62,5 % de los casos se detectaron deleciones, en un 6,25% translocaciones no balanceadas y en un 31,25% duplicaciones. El tamaño de las deleciones osciló entre 0,06 y 16,5 Mb y el de las duplicaciones entre 0,08 y 2,2 Mb. En un 51,6 % de los análisis las alteraciones cromosómicas se produjeron de novo. En los casos heredados de un progenitor, en 7 fue del padre (un individuo afecto, resto sanos) y en 8 de la madre (todas sanas aunque dos de ellas portadoras de una traslocación balanceada). En un caso el estudio a los progenitores todavía no se ha completado. Con respecto a las principales características demográficas, perinatales, antropométricas y clínicas se encontró asociación entre los antecedentes familiares de DI y el resultado patológico del array (p= 0,043) (OR: 12,1; IC95%: 3,18 - 45,9). La media de la edad gestacional fue inferior en el grupo con array-CGH patológico (p= 0,006), aunque no se encontraron diferencias significativas con respecto a la prematuridad en ambos grupos. Con respecto al estudio de los rasgos dismórficos craneo-faciales se realizaron dos comparaciones: presencia o ausencia de cualquier tipo de alteración en cada categoría (ojos, orejas, mandíbula, etc.) mediante test de Fisher y la comparación de los tipos de alteración encontradas en cada categoría mediante Chi-cuadrado. A todos los niveles se encontró una mayor proporción de rasgos dismórficos en los individuos que presentaron una test genético patológico con excepción del paladar. De forma específica, las partes en las que se encontraron alteraciones con una mayor prevalencia en el grupo con el test array-CGH alterado con nivel significativo (p< 0,05), fueron las siguientes: el pelo (p= 0,019) con una mayor proporción de pelo mal implantado (OR: 6; IC95%: 1,33 ¿ 26,9), los labios (p< 0,001), con una mayor proporción de labio superior fino (p< 0,001) (OR: 20,6; IC95%: 3,99 ¿ 109,37); la boca-filtrum (p< 0,001) (OR: 8,13; IC95%: 2,54 ¿ 25,9), destacando la presencia de filtrum largo (p< 0,001) y la mandíbula (p= 0,026) (OR: 3,45; IC95%: 1,15 ¿ 10,42), siendo la micrognatia la característica más frecuentemente encontrada rozando la significación estadística (p= 0,065). El 68,4 % de los individuos con un array-CGH patológico presentan más de tres rasgos dismórficos frente al 31,2% de los individuos con un resultado normal con un nivel de significación inferior a 0,001 (OR: 20,9; IC95%: 4,31 ¿ 101,4). La presencia de malformaciones congénitas fue mayor en el grupo que presentó un resultado del test de array-CGH patológico a nivel general (p= 0,005) y en los distintos subgrupos, excepto a nivel digestivo. El tipo de malformación congénita más frecuentemente encontrada en la muestra analizada fue a nivel del sistema nervioso central en ambos grupos (donde también se han incluido las alteraciones medulares), seguido de las cardiacas y urogenitales pero en este caso sin diferencias significativas entre las dos cohortes. En el estudio del tono muscular se detectó un predominio de la hipotonía sobre la hipertonía tanto a nivel axial como periférico, con una distribución similar en ambos grupos de análisis de la hipotonía axial, mientras que la proporción de pacientes con hipotonía periférica fue mayor en el grupo con resultado array-CGH patológico. La realización del estudio de regresión logística multivariante permitió identificar los principales factores asociados a presentar un resultado alterado de forma independiente que fueron la presencia de antecedentes familiares de DI, más de tres rasgos dismórficos craneo-faciales y alteraciones a nivel de los labios. CONCLUSIONES 1. El rendimiento de la técnica de arrayCGH en nuestra muestra de individuos afectos de discapacidad intelectual y retraso global del desarrollo ha sido elevado, obteniéndose un diagnóstico etiológico en un 27 % de los casos. 2. Los antecedentes familiares de discapacidad intelectual incrementan el riesgo de presentar un resultado patológico en la técnica de arrayCGH 12 veces. 3. Los individuos que presentan más de tres rasgos dismórficos faciales tienen un riesgo 21 veces superior de presentar un resultado del array patológico que aquellos que no presentan ninguno. Los rasgos dismórficos asociados a un test genético alterado se encuentran a nivel del pelo, la boca-filtrum, los labios y la mandíbula. 4. La presencia de malformaciones congénitas incrementa la probabilidad de presentar un resultado en el test genético alterado 5 veces. Las más frecuentemente detectadas en nuestra muestra se localizan a nivel del sistema nervioso central. 5. Los individuos que presentan hipotonía muscular a nivel periférico tienen un riesgo 3 veces superior de portar alteraciones cromosómicas patológicas. 6. No se ha demostrado asociación estadística entre las principales características demográficas, perinatales, antropométricas, alteraciones físicas menores, padecer epilepsia y el resultado del test genético. 7. El tamaño del segmento cromosómico alterado es superior y contiene más genes en los individuos en los que se ha clasificado el resultado como patológico. 8. La variación del número de copias patológicas afecta a genes implicados en el desarrollo neurológico mediante la señalización y adhesión celular, o bien codifican proteínas estructurales del sistema nervioso central. 9. Para interpretar adecuadamente el resultado de la técnica array y disminuir los resultados dudosos son necesarias bases de datos públicas y el trabajo en estrecha colaboración de clínicos y genetistas. 10. Aunque existen factores que se asocian a detectar con mayor probabilidad reordenamientos cromosómicos, éstos no tienen una fuerza de discriminación suficiente para preseleccionar los candidatos ideales para este test. 11. En el momento actual el estudio de los cromosomas mediante la técnica de array constituye una prueba de primera línea en el estudio de los pacientes afectos de discapacidad intelectual y retraso global del desarrollo que debe ser ofertada a todos los individuos sin diagnóstico etiológico establecido