Pathophysiological mechanisms and treatment of heart failure with preserved ejection fraction

Srčano zatajivanje s očuvanom ejekcijskom frakcijom klinički je sindrom definiran prisutnošću tipičnih simptoma srčanog zatajivanja te ehokardiografskim pokazateljima dijastoličke srčane disfunkcije uz ejekcijsku frakciju jednaku ili veću od 50%. Čini više od polovice svih srčanih zatajivanja. U usporedbi sa srčanim zatajivanjem sa sniženom ejekcijskom frakcijom pokazuje drugačiju etiopatogenezu, patofiziologiju, lošiji odgovor na uobičajenu terapiju srčanog zatajivanja te nepotpune terapijske smjernice. Ključno obilježje, dijastolička srčana disfunkcija, rezultat je patofizioloških mehanizama na unutarstaničnoj i mikroskopskoj razini koji obuhvaćaju poremećaj funkcije funkcionalnih i strukturnih proteina unutar srčanih mišićnih stanica te kroničnu sistemnu upalu, oksidativni stres, intersticijsku fibrozu u izvanstaničnom matriksu. Nastaju strukturne promjene u smislu koncentrične hipertrofije miokarda te funkcionalni poremećaji u smislu otežane dijastoličke relaksacije i povećane napetosti srčanog mišića. Smatra se da su najvažniji rizični čimbenici za nastanak ovih abnormalnosti strukture i funkcije miokarda komorbiditeti koji se često javljaju u ovih bolesnika. To su pretilost, dijabetes, hipertenzija, miokardijalna ishemija, kronična bubrežna bolest i kronična opstruktivna bolest pluća, a glavni etiopatogenetski mehanizam kronična sistemna upala. Razvoju najčešćeg simptoma, intolerancije napora, osim poremećaja u dijastoličkoj funkciji srca pridonose i sistolička disfunkcija srca, proširenje lijeve pretklijetke i atrijska fibrilacija, plućna hipertenzija i disfunkcija desne klijetke, kronotropna inkompetencija, prekomjerna aktivacija renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava, poremećaj funkcije natriuretskih peptida te poremećaji krvožilnog sustava i skeletne muskulature. Terapijski postupci obuhvaćaju liječenje i kontrolu komorbiditeta te uobičajenu farmakoterapiju srčanog zatajivanja. S obzirom da dosadašnja klinička istraživanja nisu ponudila dovoljno snažne dokaze o učinkovitosti najčešće primjenjivanih lijekova za srčano zatajivanje i jasne preporuke o optimalnoj farmakoterapiji, potrebno je opsežnije razumijevanje heterogenosti i kompleksnosti ovoga sindroma.Heart failure with preserved ejection fraction is a clinical syndrome defined by typical simptoms of heart failure and echocardiographic findings of diastolic cardiac disfunction with ejection fraction equal or higher than 50%. It accounts for more than a half of all heart failure cases. Compared to heart failure with reduced ejection fraction it demonstrates different etiopathogenesis, pathophysiology, poorer response to ordinary heart failure pharmacotherapy and incomplete therapeutic guidelines. The main characteristic, diastolic cardiac dysfunction, is a result of intracellular and microscopical pathophysiological mechanisms that include impaired function of structural and functional proteins inside cardiomyocytes, as well as chronic systemic inflammation, oxidative stress and interstitial fibrosis in the extracellular matrix. These mechanisms generate structural alterations of myocardium, such as concentric cardiac hypertrophy, and functional alterations that include impaired diastolic relaxation and elevated diastolic cardiac stiffness. The most relevant risk factors are considered to be obesity, diabetes, hypertension, myocardial ischaemia, chronic kidney disease, chronic obstructive pulmonary disease. These conditions are common comorbidities of heart failure with preserved ejection fraction and are characterized by chronic systemic inflammatory environment that plays central role in the development of heart failure. The most frequent symptom is exercise intolerance and it is not only caused by diastolic cardiac dysfunction, but by systolic dysfunction, dilatated left atrium and atrial fibrillation, pulmonary hypertension and right ventricle dysfunction, chronotropic incompetence, overactivation of renin-agiotensin-aldosteron system, impaired function of natriuretic peptides, vascular and skeletal muscle disfunction. Therapeutic strategies are separated into the treatment of comorbidities and the ordinary heart failure pharmacotherapy. Given that past clinical studies did not produce strong evidence and clear recommendations for use of the usual drugs, more comprehensive understanding of heterogeneity and complexity of this syndrome is required