Tilläggsavtal och anpassning : Det institutionella (efter)arbetet för att upprätthålla OPS-avtalets legitimitet inom Stockholms läns landsting 2012–2018

Den här rapporten redovisar resultat från en studie om hur OPS-avtalet hanterades och utvecklades inom landstingsförvaltningen efter nedläggningen av NKS-förvaltningen år 2012 och fram till 2018, året för invigningen av sjukhuset. Mer specifikt undersöker rapporten hur legitimitet skapades och upprätthölls för den nya projektorganisationen som skapades kring OPS-avtalet under perioden, och därigenom för OPS-avtalet som sådant. Utöver det diskuterar rapporten även implikationerna av detta legitimeringsarbete för demokratiskt beslutsfattande inom landstinget. Rapporten bygger på diskussioner om legitimitet och institutionellt arbete inom den nyinstitutionella teoribildningen och en analys av policydokument samt semistrukturerade intervjuer med 14 nyckelpersoner som arbetade med OPS-avtalet under denna tidsperiod. Rapporten tar sin utgångspunkt i att det skedde stora förändringar i den institutionella omgivningen runt år 2012, som medförde att nya krav ställdes på projektorganisationen runt OPS-avtalet från dess institutionella omgivning. Dessa nya förväntningar bestod bland annat i att OPS-avtalet från och med denna tidpunkt inte längre skulle betraktas som något unikt och annorlunda i landstinget, utan i stället integreras, som ett avtal bland många andra, i den övriga verksamheten. I rapporten identifieras fyra huvudsakliga hanteringsstrategier som användes för att försöka upprätthålla legitimitet för projektorganisationen kring OPS-avtalet, och därmed även för själva avtalet. Den första strategin handlade om att justera och anpassa OPS-avtalet utifrån Karolinskas nya position och ökade inflytande över verksamhetsinnehållet. Detta kom till uttryck genom ett antal tilläggsavtal. Tilläggsavtalen syftade till att förändra och justera OPS-avtalet och tjänade därmed indirekt de politiska intressen inom landstinget som förespråkade de marknadsmässiga ideal som ursprungligen låg till grund för beslutet att använda OPS-modellen. Den andra strategin för att legitimera OPS-avtalet och den projektorganisation som skapades kring avtalet var att tydliggöra och i ökad grad formalisera ansvarsfördelningen mellan parterna. Den tredje strategin handlade om hur projektorganisationen både formellt och under mer informella former distanserade sig från tidigare beslut om NKS. Den fjärde strategin handlade om att projektorganisationen inom landstinget än mer konsekvent än tidigare framhävde, förädlade och tillämpade OPS-avtalets idé om att offentliga aktörer ska agera som beställare av funktionalitet och tjänster och inte som beställare av lösningar (såsom en ny sjukhusbyggnad). Utefter dessa strategier visar och diskuterar rapporten hur de marknadsorienterade idéer som ligger till grund för OPS-modellen framhävdes i organisationen och fick utrymme i landstingets förvaltning på ett mer generellt plan bortom NKS-projektet. Flera demokratiska implikationer framhävs, bland annat hur idén med denna typ av (funktions)upphandlingar är att externa aktörer anses vara bättre lämpade att formulera lösningar på problem som en organisation upplever än de personer som till vardags arbetar i organisationen. I fallet med sjukvårdsorganisationer leder detta till att makt och inflytande flyttas längre bort från de vårdgivande professionerna och närmare de privata aktörer som kontrakteras i funktionsupphandlingar. Avslutningsvis konstaterar rapporten att överlåtandet av utarbetandet av lösningar på behov inom offentlig verksamhet till privata företag försvagar de demokratiska mekanismerna för ansvarsutkrävande. I litteraturen om OPS har ansvarsutkrävande beskrivits som ett av de demokratiska dilemman som följer av uppluckrade gränser mellan offentlig och privat verksamhet. Ett demokratiskt system bygger på att medborgarna kan utkräva ansvar för de beslut som deras valda representanter har fattat. OPS leder till att det blir en oklar ansvarsfördelning mellan den offentliga verksamheten och de privata aktörer som ingår i samarbetet