Avaliação hemodinâmica guiada por ecografia e monitorização da extração de oxigênio em crianças com sepse grave

Orientador: Prof. Dr. José Eduardo CarreiroCoorientadora: Dra. Adriana KoliskiDissertação (mestrado) - Universidade Federal do Paraná, Setor de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente. Defesa : Curitiba, 2019Inclui referências: p. 121-134Área de concentração: Terapia Intensiva PediátricaResumo: Na sepse em pediatria a disfunção cardíaca é apontada como o principal fator de risco para mortalidade. A avaliação pelo ecocardiograma a beira-leito da função do miocárdio auxilia na monitorização destes pacientes. A pesquisa teve como objetivo descrever a avaliação ecocardiográfica realizada por médico não cardiologista em pacientes com sepse grave. Verificar a dinâmica de oxigenação tecidual por meio do índice de oferta (DO2 I), consumo (VO2I) e taxa de extração global de oxigênio (TeO2 G) e observar as variáveis hemodinâmicas, preconizadas em diretrizes para monitorização. Foram estudadas as variáveis índice cardíaco (IC), índice de resistência vascular sistêmica (IRVS), pressão venosa central (PVC), saturação venosa central (SvcO2 ), pressão de perfusão (PP), vasoactive inotropic score (VIS) , diferença arteriovenosa de dióxido de carbono (APCO2), índice de distensibilidade da veia cava inferior (AIDVCI), lactato arterial, disfunção qualitativa e quantitativa do ventrículo esquerdo e disfunção qualitativa do ventrículo direito, em uma coorte com crianças, com 28 dias a 16 anos, admitidas com sepse grave em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica. Calculamos o DO2I, o VO2I e analisamos os fatores associados à razão (VO2 I/DO2 I), ou seja, a taxa de extração global de oxigênio (TeO2G). Os intervalos analisados foram: inicial à ventilação mecânica invasiva, 6a, 12a, 24a hora e após esse período, uma vez ao dia até o 7° dia de ventilação. Um único médico não cardiologista realizou todos os exames. Encontramos uma dificuldade da equipe em seguir as recomendações do Surving Sepsis Campaign, para o atendimento da primeira hora. Observamos uma prevalência de crianças com fenótipos clínicos de choque frio, com IC baixo e IRVS normal, embora não houvessem casos de choque na amostra. Houve um equilíbrio entre o DO2I e VO2I, mantendo uma boa TeO2G, uma vez que não tivemos hiperlactatemia significativa. Notou-se correlação entre disfunção ventricular direita e diminuição da distensibilidade da veia cava inferior. Observamos uma relação inversa entre PVC e AIDVCI. Não houve correlação entre o APCO2 e o IC. O exame físico foi uma boa ferramenta de triagem de disfunção hemodinâmica apenas nas primeiras 24 horas. A vigilância da oxigenação e o uso da ecocardiografia realizada por médico não cardiologista, mostrou ser importante e possível de ser incorporada na prática clínica de pacientes graves. Palavras-chave: pediatria, sepse grave, ecocardiografia, hemodinâmica, extração de oxigênioAbstract: In pediatrics sepsis, cardiac dysfunction is considered the main risk factor for mortality. The evaluation echocardiography of myocardial function helps in the monitoring of these patients. The aim of the study was describe the echocardiographic evaluation performed by a non-cardiologist in patients with severe sepsis. Verify the dynamics of tissue oxygenation through the oxygen delivery index (DO2I), oxygen consumption index (VO2I) and global oxygen extraction rate (go2ER) and observe the hemodynamic variables, as recommended in guidelines for monitoring. We studied cardiac index (CI), systemic vascular resistance index (SVRI), central venous oxygen saturation (ScvO2), central venous pressure (CVP), pressure perfusion (PP), vasoactive inotropic score (VIS), venoarterial carbon dioxide difference APCO2, inferior vena cava distensibility index AIDvci, blood lactate, qualitative and quantitative left ventricular dysfunction and qualitative right ventricular dysfunction in a cohort of children, with 28 days to 16 years, admitted in severe sepsis to pediatric intensive care. It was calculated the global DO2I and VO2I and analysed the at factors associated with VO2I/DO2I ratio (i.e., global oxygen extraction, go2ER). The intervals analyzed were: initial to invasive mechanical ventilation, 6a, 12a, 24 hour and after that period, once a day until the 7th day of ventilation. A single non-cardiologist physician performed all examinations. We found difficult to follow the recommendations of the Surving Sepsis Campaign in the first hour. We observed a prevalence of children with clinical phenotypes of cold shock, with low cardiac indexes and normal systemic vascular resistance index, although there were no cases of shock in the sample. There was a balance between the DO2I and VO2I maintaining a good go2ER, since we did not have significant hyperlactatemia. A correlation was observed between right ventricular dysfunction and decrease in the distensibility of the inferior vena cava. We observed an inverse relationship between CVP and AIDVCI. There was no correlation between APCO2 and CI. The physical examination was a good screening tool for hemodynamic dysfunction only in the first 24 hours. Surveillance of oxygenation and the use of echocardiography for non cardiologist physician, showed to be important and possible to be incorporated into the clinical practice of severe patients. Keywords: pediatric, severe sepsis, echocardiography, hemodynamic, oxygen extractio