Primer Diz Artroplastisi

AMELİYAT SIRASINDA OLUŞABİLECEK KOMPLİKASYONLAR VE ÇÖZÜMLERİProf. Dr. Hasan Tatari, Dokuz Eylül ÜniversitesiTıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, İzmirDoç. Dr. Mehmet Erduran, Dokuz Eylül ÜniversitesiTıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, İzmirOp. Dr. Nihat DemirhanDemirkıran, DumlupınarÜniversitesi Evliya Çelebi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, KütahyaTotal diz artroplastisi sırasında birçokkomplikasyon gelişebilir. Bunların bir kısmı ameliyat sırasında farkedilebilir;daha büyük bir kısmı da ameliyat sonrası süreçte anlaşılabilir. Önemli olan bukomplikasyonların olabileceğini bilmek, hastanın ve yakınlarının dafarkındalığını sağlamaktır. Total diz artroplastisinde, intraoperatifgelişebilecek komplikasyonları sırasıyla inceleyelim. Vasküleryaralanmalar:Ortopedik cerrahide en korkulan vekatastrofik şekilde sonuçlanabilecek komplikasyon, vasküler yaralanmadır.ABD’nde yapılan bir çalışmaya göre diz ve kalça artroplastileri sonrası açılanmalpraktis davalarının en büyük nedeni sinir yaralanması olup vasküleryaralanmalar, bacak uzunluğu eşitsizliği ve enfeksiyondan sonra dördüncü sıradayer almaktadır (1).Diz artroplastisi sırasında arterve ven yaralanması olasılığı oldukça düşüktür. Gerek zamanla edinilen deneyim,gerekse kullanılan cerrahi kesi blokları ve kesici aletlerin özel hazırlanmışolması, bu komplikasyonu minimale indirmektedir. Günümüzde, büyük olasılıklabirçok ortopedik cerrah, böyle bir komplikasyonla karşılaşmadan meslek hayatınıgeçirmektedir. Fakat, primer ve özellikle revizyon diz artroplastisi sayısıarttıkça, bu komplikasyonun oranının da artabileceği aşikardır. Esas olan böyleciddi bir komplikasyonla karşılaşmamak için tedbirli davranmak ve kontrolüelden bırakmamaktır. Çünkü olduğunda, belki de artroplastinin en ciddikomplikasyonu olan vasküler yaralanmalar, morbiditenin artmasına ve hattaampütasyona kadar gidebilen sonuçlar doğurabilir. Doğrudan vasküler perforasyonolabileceği gibi (2), tromboemboli, psödoanevrizma, arteriovenöz fistülformasyonu gibi patolojiler şeklinde de cerrahi sonrasındaki dönemde karşımızaçıkabilir. Nedenleri, operasyon sırasında dizin manipülasyonu, 90 derecedenfazla fleksiyon ile öne çıkık oluşturulması, sement ve vidaların vasküleryapıları tehdit etmesi ve sementin polimerizasyonu sırasındaki ekzotermikreaksiyon sonucu olan ısı yaralanmasıdır. Yani daha çok indirekt mekanizma ilevasküler yapıların gerilmesi, kompresyonu veya sement ile termal yaralanma sözkonusudur (3, 4). Diabetes mellitus, sigara kullanımıve serebrovasküler hastalıklar, koagülopati, önceden var olan aralıklı ağrılıyürüme, periferik venöz yetmezlik, metastatik kanserler ve renal yetmezlikönemli risk faktörleridir (3). İleri fleksiyon ve varus deformitesi olanolgular da, risk grubunda yer alır. Özellikle enfekte olgularda ve revizyonartroplasti operasyonlarında, önceden gelişmiş olan skar dokusu, vasküleryapıların daha da risk altına girmesine yol açabilmektedir. Öncedenkardiyovasküler cerrahi geçirmiş olan veya çekilen diz grafilerinde vasküleryapıların trasesine uyan kalsifikasyonlar bulunan olgular, ortopedisti uyarmalıve mutlaka cerrahi öncesinde Kalp Damar Cerrahisi konsültasyonu istenmeli vehatta ameliyat sırasında ameliyathanede bulunması sağlanmalıdır.Healy ve ark. nın diz artroplastisikomplikasyonlarını listeledikleri çalışmada (5), kanama, cerrahi tedavigerektiren postoperatif kanama; vasküler yaralanma ise cerrahi onarım,greftleme veya stentleme gerektiren intraoperatif vasküler yaralanma(kompartman sendromu veya ampütasyon ile sonuçlanabilecek) olaraktanımlanmıştır.Diz artroplastilerinde vasküleryaralanmaları konu alan serilerde yaralanma oranı % 0.057-0.13 arasındadeğişmektedir (4,6-10). Abullarge ve ark. nın serisinde, vasküler yaralanmaoranı; % 0.08’ dir ve 34 olgunun ikisi, ampütasyonla sonuçlanmıştır (3). Wilsonve ark. nın (10) serisinde, olguların önemli bir kısmında daha önceden var olanateroskleroz belirlenmiş olup % 25’i cerrahiden sonraki 24 saatte anlaşılmış ve% 71’inde by-pass gerekmiş, üçü ampütasyon ile sonlanmıştır. Calligaro ve ark. nınserisinde (11), vasküler yaralanma oranı % 0.13 olup 14 olguda akut arteryaralanması, aynı gün anlaşılamamıştır.Ayak bileği kol indeksi, vasküleryetersizlik düşünülen olgularda, cerrahi öncesi yapılması gereken birtaramadır. İndeks, 0.9 altında ise bir Kalp Damar Cerrahı tarafından konsülteedilmeli, 0.5 altında ise anjiografi ile değerlendirilmelidir (11,12).Ameliyat öncesi muayenede,popliteal bölgede şişlik olup olmadığı değerlendirilmelidir. Buna yol açanneden, çoğu olguda Baker kistidir. Cerrahi sonrası bu bölgede aynı derecedeşişlik olması, eğer periferik nabızlar alınıyorsa, önceden yapılan muayenenedeniyle endişe vermeyecektir. Ancak yeni beliren bir şişlik, vasküleryaralanma açısından cerrahı uyarmalıdır. Ameliyat öncesi muayenede, dizarkasında palpe edilen şişlik, her ne kadar sıklıkla Baker kistine aitse de,şişliğin pulsasyon verip vermediği de değerlendirilmelidir. Pulsasyon veren birşişlikse, arteriyel Doppler Ultrasonografi çekilmelidir.Diz artroplastisi sırasında arteriyelyaralanma şekilleri (13,14): 1.    Tibialkesi sırasında,2.    Femoralkondillerin posterior kesisi sırasında,3.    Tibianınöne dislokasyonu sırasında arkaya elevatör yerleştirilmesi ile4.    Kesilersonrasında dizin hiperekstensiyona getirilmesi sırasında şeklindeözetlenebilir.Ameliyat sırasında, tibialrezeksiyon yapılırken tibia arkasına kemik elevatörü yerleştirilmektedir. Bukonuda yapılan bir anatomi çalışmasında, orta hattın lateraliyle yumuşakdokunun 1 cm. arkasına yerleştirilen elevatörlerle popliteal damar yaralanmasıriskinin arttığı gösterilmiştir (13).Anatomik yaralanma ve nedene göre,yaralanmalar 4 gruba ayrılabilir:1.    Oklüzyon:a. Tromboz: Vasküler duvarınyaralanmasına bağlı tromboz (küçük yırtılmalar, endotel hasarı veyamanipülasyon sırasında gerilme ile) (15) b. Turnikeye bağlı emboli sonucu2.    Poplitealarterin direkt kesilmesi (14)3.    Arteriovenözfistül oluşumu (16)4.    Anevrizmaveya psödoanevrizma (14,15,17,18) En sık yaralanmaya uğrayan vasküleryapılar, popliteal arter ve genikulat arterlerdir (14). Rubush ve ark. tibialkesi sırasında popliteal arterin riske girdiği tehlike bölgelerini belirlemişve sol diz için saat 11-3 arasının, sağ diz içinse saat 9-1 arasının riskliolduğunu yazmıştır (19).Önceden bilinen periferik damarhastalığı bulunan hastalarda, cerrahi sırasında turnike kullanımıtartışmalıdır. Turnike kullanılması ve yaralanmanın, her ne kadar bazıserilerde tersi olsa da (20), indirekt olması nedeniyle vasküler yaralanmanınoluştuğu, sıklıkla postoperatif dönemde anlaşılabilir. Ayrıca rejiyonalanestezi de, semptomların gecikmesine yol açabilir (4). Turnike süresininuzaması da bir risktir. Turnike kullanımı ile yüzeyel femoral arterde tıkanmaoluşabilir veya hastada bilinmeyen bir popliteal arter anevrizması varsa,akımın durmasına bağlı olarak tromboz gelişebilir (20,21).Klinik bulgular, akut iskemibulgularından lokal ödem ve pulsasyon veren şişliğe, tekrarlayan kanamalar vehemartroza kadar değişik şekillerde karşımıza çıkabilir (12,14). Ameliyatsonrası nabızlar iyi kontrol edilmelidir. Nabız kaybı, her zaman vasküleryaralanma ile olmaz; geçici arteriyel spazm veya sıkı bandajlama ile deoluşabilir. Ameliyat sonrası derlenmede, gerek halen anestezinin etkisininsürmesi, gerekse bandajın görüntüyü engellemesi, tanıyı geciktirebilir. Nabızalınamıyorsa, bandajın gevşetilmesi ve monitörizasyon gerekir. Birkaç dakikaiçinde nabız dönmezse, acil Kalp Damar Cerrahisi konsültasyonu gerekir (4,12). Turnike kullanıldıysa, yarakapatmaya geçmeden açılması ve hatta inserti yerleştirmeden önce açılarakpopliteal bölgeden olabilecek bir kanamanın daha iyi değerlendirilmesi mümkünolabilir. Abondan bir kanama var ve tansiyon düşmesi yaşandıysa, Kalp Damar Cerrahisikonsültasyonu istenmesi ve ameliyat masasında hastanın prone pozisyonagetirilerek beklenmesi gerekir (4,12,20). Ameliyat sırası veya sonunda birarteriyel yaralanma farkedildiğinde, femoral arterden verilecek kontrast maddeyardımı ile anjiografi yapılabilir. Kalp Damar Cerrahisine bilgi verilir; altınstandart diğer taraftan alınan safen ven grefti ile by-pass yapmaktır (12).Bazı olgular ameliyattan günlersonra dolaşım yetmezliği bulguları ile başvurabilir (15,17). Saunders ve ark. nındördü psödoanevrizma gelişen yedi olguluk serisinde bu süre, ortalama 29 gündür(15).  Cerrahi sırasında veya sonrasındavasküler yaralanma yaşayan hastalar, daha sonraki sorgularında bunun nedenininihmalden mi kaynaklandığını sorabilirler. Oklüzyonun ameliyattan günler sonrabile oluşabileceği bilinmeli ve hasta bilgilendirilmelidir. Postoperatifbirinci haftadan sonra oluşan sorunlarda, hastanın da ihmali olabilir (4). Nörolojikyaralanmalar:Diz artroplastisi sırasında,hastanın fonksiyonel durumunu bozan nörolojik yaralanmalar, her ne kadar nadirgörülse de olgu sayıları oranında giderek artış görülmektedir. ABD’nde yapılanbir çalışmaya göre diz ve kalça artroplastileri sonrası açılan malpraktisdavalarının en büyük nedeni, sinir yaralanmalarıdır (1). Bunların başında daperoneal sinir yaralanması gelmektedir. Özellikle ileri valguslu ve fleksiyonkontraktürü olan dizlerde, cerrahi düzeltme sonrası gerilmeye veya lateralyapıların gevşetilmesi sırasında direkt olarak kesiyle peroneal siniryaralanabilir. Ayrıca uzamış turnike kullanımı ile iskemik hasar ve gelişenhematoma bağlı mekanik bası da peroneal sinir hasarına yol açabilir. Birçalışmada, 400 mm Hg üzerindeki turnike basıncının predispozan bir faktörolabileceği bildirilmiştir (22). Turnike süresi ve basıncını konu alan birçalışma, 240 mm Hg basıncında, 80 dakikalık sürenin sinir yaralanması riskiniortadan kaldırdığını göstermiştir (23). Tabii bu arada rejiyonal anestezide unutulmamalıdır. 380000 olguluk bir seride (24), epidural ve genel anesteziuygulamalarında genel oran % 0.03’tür ve hipertansiyon, sigara kullanımı,diabet, sinir kökü kompresyon öyküsü bulunması ve romatoid hastalıklar (25)önemli risk faktörleridir. 20 yıllık bir kohort çalışmasında (26), dizartroplastisi sırasında sinir yaralanması oranı % 0.79 olarak bildirilmiş,bunların periferik sinir blokajı ve anestezi tipine bağlı olmadığı saptanmış vebilateral uygulamalarda ve turnike süresinin uzaması ile riskin arttığı bilgisieklenmiştir. İki saat üzerinde turnike uygulanan diz artroplastileri sonrasındaperoneal ve tibial sinir felci oranı % 7.7 olarak bildirilmiş ve nedeni, iskemive mekanik travmaya bağlanmıştır (27). Bu olgulardan peroneal sinir felciolanların % 89’u, tibial sinir felci olanlarınsa % 100’ü tamamen gerilemiştir. Yazarlar,ameliyat sırasındaki 10-30 dakikalık bir turnike arasının oranı azalttığını vefleksiyon kontraktürü olanlarda oranın arttığını bildirmişlerdir. Safen sinirin infrapatellar dalı,diz artroplastisi sırasında sıklıkla yaralanarak insizyon distalinde velateralinde uyuşma ve parestezi yakınmalarına yol açabilir.  Bu oran % 27-100 olarak bildirilmiştir (28-31).Black’in çalışmasında (28), zaman içinde bulgular azalmış ama tamamenkaybolmamıştır. Bu çalışmada, turnike süresi prevalansı etkilememiş, olguların% 68’inde medikal bir komorbiditeye rastlanmamıştır. Cheung ve ark. na göre(32), diz artroplastisi sonrası % 0.9-1.3 olguda sinir yaralanması ile motorfelç gelişebilmektedir. Schinsky ve ark. nın % 79’u peroneal sinir felci olanve konservatif tedavi uyguladıkları serilerinde, oran % 1.3’tür ve bunların %68’i 18 ay sonunda tamamen iyileşmiştir (25).Siyatik sinir, uyluğun ortakısmının arka yüzünde peroneal ve tibial sinire ayrılır. Popliteal bölgede,peroneal sinir, laterale fibula başına doğru ilerler. Fibula başı düzeyindeyüzeyel olup travma ve baskıya açıktır. Sinir sıkıştığında, L4-5, S 1-2dermatomlarında ve özellikle ayak sırtında uyuşma ve duyu kaybı gelişir;tibialis anterior, ekstensor digitorum kommunis, ekstensor hallusis longus ve peronealkaslarda motor kayıp oluşabilir. Bu durumda ayak bileği ve başparmaktadorsifleksiyon kaybı ve eversiyon yetersizliği ortaya çıkar. Tibial sinirsıkışırsa, ayak bileği plantar fleksiyonu zayıflar ve ayak tabanında duyu kaybıgelişir.