Kalça Artroskopisi

    Travmatikve Posttravmatik Olgularda Kalça ArtroskopisiNihat Demirhan DEMİRKIRAN, Onur HAPA            GirişKalçanın travmaya bağlı yaralanmaları kırıksız basitkalça çıkıklarından; belirgin deplasman gösteren asetabulum, pelvik halka,femur başı ve boyun kırıklarına uzanan değişik şekillerde ortaya çıkabilir.Kalçanın deplase kırıkları sonrası açık redüksiyon ve internal fiksasyon ileanatomik redükiyon sağlansa bile birçok hasta yaralanma öncesi fonksiyoneldüzeyine tekrar erişememektedir.[1] Travmatik kalça yaralanmalarının dahasıklıkla genç ve çalışan hasta grubunda görülmesi bu fonksiyon kaybını daha daönemli hale getirmektedir.[1,2] Bu hastalardaki tedavi başarısızlığının altındabasit travmatik kalça yaralanmaları sonrasında dahi görülebilen ve sıklıklaatlanan eklem içi patolojiler yatmaktadır. Kalçanın basit yaralanmalarının biledirekt grafi, bilgisayarlı tomografi (BT) veya MR görüntüleme (MRI) ve MRanjiyografi (MRA) ile saptanamayan ve kalça artroskopisi ile tanı konulabilen eklemiçi patolojilerle ilişkili olduğu gösterilmiştir. [3,4,5,6]Daha az invaziv cerrahiye doğru giderek artan eğilimlebirlikte günümüzde kalça artroskopisi femoro-asetabular sıkışma, sinovyalkondromatozis ve septik artrit gibi kalça patolojilerinin teşhis ve tedavisindealtın standard yaklaşım haline gelmiştir. Ancak kalça ile ilişkili travmasonrası kalça artroskopisi uygulamaları yakın zamana kadar labralyaralanmaların tamiri, yabancı cisim ve serbest fragman çıkarılması gibi olgularlakısıtlı kalmış; son yıllarda artroskopik aletlerin ve tekniğin gelişipyaygınlaşmasıyla travma sonrası kalça artroskopinin rolü genişleyerek, yapılanuygulamaların sayısı da hızla artmıştır.[6] 1931 yılında Burman kalçadanserbest fragmanların çıkarılmasında artroskopinin kullanımını bildirmiştir.[7] Kalçakırıklı çıkıklarıyla eklem içi serbest fragmanların sık birlikteliğiningözlenmesi sonrası kalçanın cerrahi debridmanı daha da önem kazanmıştır. HattaEpstein tüm kalça kırıklı çıkılarının ileride gelişebilecek artriti önlemekamacıyla debridmanla tedavi edilmesini önermiştir.[2] Yakın zamana dek serbestkemik ve kıkırdak fragmanları genellikle açık yöntemlerle tedavi edilmekteydi.Artroskopideki gelişmeler sonrası açık cerrahiye olan üstünlükleri nedeniylekalça artroskopisi serbest cisim çıkarılmasında tercih edilmeye başlanmıştır.Kalça artroskopisinin avantajları arasında; küçük insizyonlar ile daha azinvaziv cerrahiye izin vermesi, daha az kanama, kapsuloligamentoz yapılara dahaaz zarar vermesi, nörovasküler hasara yol açma riskinin daha az olması, eklemiçinin ve kıkrdak yapıların büyütülmüş görüntülenmesi, anatomik kırıkredüksiyonu yapılabilmesi, daha iyi kozmetik sonuçlar, daha hızlırehabilitasyonu sayesinde işe ve sportif aktiviteye daha erken dönüşsayılabilir. Bu gibi avantajları ile kalça artroskopisi serbest fragman veyabancı cisim çıkarılmasının yanı sıra seçilmiş femur başı ve asetabulumkırıklarının osteosentezinde de tedavide kendine yer bulmuştur. Travma sonrasıkalça artroskopisinin endikasyonları; yabancı cisimlerin çıkarılması (mermi,osteokondral ve kıkırdak fragmanlar, kırılmış implantlar), septik artrit,labrum yırtıkları, kıkırdak yaralanmaları, ligamentum teres yırtıkları,seçilmiş asetabulum ve femur kırıklarını kapsayacak şekilde genişlemiştir.Diğer taraftan uzun öğrenme eğrisi nedeniyle emek isteyen bir yöntem oluşu vesınırlı fiksasyon yöntemlerinin kullanılabilmesi trauma sonrası kalçaartroskopisinin dezavantajlarıdır. [6,8]  FizikMuayeneKalça travması geçiren hastaya yaklaşımda detaylı birtravma muayenesi ve özellikle yüksek enerjili travmalar sonrası acil vekapsamlı müdahale gereklidir. Omurga ve tüm ekstremitelerin ayrıntılı fizikmuayenesi esnasında fleksiyon, abdüksiyon ve iç rotasyonda bir kalça ve etkilenentarafta kısalmış alt ekstremitenin gözlenmesi posterior kalça çıkığı içinuyarıcı olmalıdır. Anterior kalça çıkıklarında ise kalça ekstansiyonda venötral veya hafif abduksiyondadır. Kalça çıkığı saptanan hastaların %95’ine enaz bir organ yaralanması eşlik ettiğinden kapsamlı bir travma değerlendirmesibüyük önem taşır. Eşlik eden yaralanmalar arasında kafaiçi yaralanmalar,kraniofasyal yaralanmalar, göğüs ve batın yaralanmaları geniş yer tutar.[6]Kalça çıkıkları sonrası yüksek görülme sıklığı nedeniyle özellikle siyatiksinir muayenesi dikkatle yapılmalıdır. GörüntülemeKalça travmasından şüphelenilen hastanın rutindeğerlendirmesinde AP pelvis direkt grafisi ilk tetkiktir. Ön veya arka pelvikhalkanın bozulmuş olduğu durumlarda pelvik inlet ve outlet grafileri; astebulumkırığından şüphelenilen durumlarda Judet ve Letournel oblik grafilerigörülmelidir. Ayrıntılı radyolojik incelemede aynı taraf femurun tümünü içerengrafilerle eşlik eden kırık varlığı araştırılmalıdır. 1,5 mm kesit aralıklıpelvik BT ile de serbest cisimler, asetabulum ve femur başı kırıklarınınredüksiyonları değerlendirilebilir. Ancak direkt grafi ve BT serbest fragman veeklem içi basamaklanmanın tanısında artroskopiye oranla düşüksensitiviteleriyle yetersiz kalabilmektedir. Mullis ve Dahners’in 33 eklemiçinde serbest cisim olan hastayla yaptıkları çalışmada preop direk grafi veBT’de eklem içi serbest cisim saptanmayan 9 hastanın 7’sinde artroskopideserbest cisim görülmüştür.[9] MR görüntüleme (MRI) ve MR anjiyografi (MRA) iselabral yırtıkların tanısında uygun ve güvenilir bir yöntemdir. Khanna veark.larının yaptığı çalışmada kalça artroskopisi sırasında saptanan labrumyırtıklarının %91’i MRI ve MRA ile de saptanmıştır.[10] CerrahiTeknikTravma sonrası kalça artroskopisi için cerrahıntercihine ve hastanın durumuna göre hastaya supin veya lateral pozisyonverilebilir. Obez hastalarda daha rahat yaklaşımı sağlamak amacıyla lateralpozisyon tercih edilebilir, ancak travma geçiren hastanın omurga gibi ekyaralanmaları göz önüne alınarak sıklıkla traksiyon masası eşliğinde supinpozisyon uygulanmaktadır. Skopi abduksiyona alınan alt ekstremitelerin arasınaAP, lateral ve dinamik görüntülemeye izin verecek biçimde yerleştirilmelidir.Kalça artrokopisinde karşılaşılan en sık komplikasyon olan nöropraksidenkaçınmak amacıyla sünger veya pamuk gibi yumuşak materyalerle iyi desteklenmişbir perineal post kullanılmalıdır. Ayrıca perineal post kalça ekleminidistrakte edebilecek yeterli kuvvetin uygulanabilmesi için opere edilecektarafta uyluğun iç yüzüne denk gelecek biçimde laterale yerleştirilmelidir.Opere edilecek kalçaya 10° fleksiyon, 20° abduksiyon ve 30° iç rotasyonverilerek kapsülün ön kısmının gevşemesi sağlanır. Kalça ekleminingenişlemesini sağlayacak traksiyonun süresi ve miktarı konusunda özellikledikkatli olunmalıdır.[11] Distraksiyon miktarı asetabulum ile femur başıkıkırdakları arasındaki açıklık en çok 10 mm olacak biçimdesınırlandırılmalıdır. Yeterli eklem görüntülenmesi ve vida gönderilmesiesnasında aşırı distraksiyon yerine kalçanın adduksiyonu ve rotasyonunun tekrarayarlanması düşünülmelidir. Traksiyon süresi de birer saat ilesınırlandırılmalı, bir saat dolduğunda traksiyona ara verilerek femoroplastigibi traksiyon gerektirmeyen işlemlerle operasyona devam edilmelidir. Kalça artroskopisi için tarif edilen üç standardportale de (anterior, anterolateral, posterolateral) travmatik kalçayayaklaşımda ihtiyaç duyulmaktadır. Ek olarak anterolateral portalin 3 cm önü,4-5 cm distalinden iç rotasyondaki kalçada açılacak modifiye midanterior portalde tanımlanmıştır.[12] Nörovasküler yaralanmadan kaçınmak için spina iliakaanterior superior’dan (SIAS) çekilen dikey çizginin medialine geçilmemeli vemümkün olduğunca perkütan girişimler de bu çizginin lateralinden yapılmalıdır.Genellikle anterolateral portalden yerleştirilen 70° skop labrum, femur başı veasetabulumun özellikle ligamentum teresi içeren en alt kısmının görüntülenmesindeüstünken; 30° skop asetabulumun merkezi ve fossanın üst kısmının en iyigörüntülenmesini sağlar. Görüntülemeyi bozmamak adına öncelikle eklem içi hematomboşaltılır ve kanamaya neden olmamak için asetabular fossanın debridmanı ensona bırakılır. Aynı amaçla koterizasyon, hipotansif anestezi ve epinefirnkatılmış solusyonlar uygulanarak görüntüleme kolaylaştırılabilir. Travmasonrası kalça artroskopisi uygulanan hastalarda sıvının basıncının düşürülmesibatın içi kompartman sendromu riskini azaltacaktır. Hipotansif anestezi altında50 mmHg’lık sıvı basıncı genellikle yeterli görüntülemeyi sağlamaktadır. Bazıdurumlarda kuru artroskopi uygulanması, operasyon esnasında batının palpasyonlakontrol edilmesi, hemodinami ve vücut sıcaklığının yakın takibi, iliopsoasgevşetmesinin cerrahinin sonuna bırakılması gibi önlemler ciddiyetleuygulanmalıdır.[13]  Akut kırıklardakalça artroskopisi, sıvı ekstravazasyonu riski nedeniyle çok dikkatli yapılmalıdır.Çok ciddi sonuçlar doğurabilecek sıvı ekstravazasyonunun bulguları olan eklemgerginliğini sağlayabilmek için yüksek miktarda sıvı gereksinimi, pompasistemlerinin sık durması ve özellikle batın distansiyonu veya uyluk şişmesi açısındanoperasyon boyunca uyanık olunmalıdır.[6] Kalça artroskopisi sırasında batın içisıvı ekstravazasyonu sonucu kardiyak arrest geliştiği bildirilmiştir.[14]Hayatı tehdit edebilecek bu ciddi komplikasyonları engellemek amacıyla aralıklılavaj ve vakumlamayla yapılacak “kuru artroskopi” alternatif bir yöntem olarakuygulanabilir. Ayrıca kırık reduksiyonunu daha da zorlaştıracağından travmasonrası 7-10 günden fazla beklenmemesi önerilmektedir. Minimal deplasman gösteren kırıkların redüksiyonu içinkapalı yöntemler yeterli olsa da; deplase kırıklarda artroskopik reduksiyongereklidir. Değiştirme çubuğu veya prob yardımıyla osteokondral parça kırıksahasına yerleştirilebilir. Reduksiyon sağlandıktan sonra, tellerle geçicikırık fiksasyonu oluşturulup kanüllü başsız vidalarla kalıcı tesbitsağlanmalıdır. Vida gönderilmesi sırasında traksiyon altında kalça adduksiyonufemur başının asetabulum altında kalan alanlarına ulaşılmasını sağlar.Subkondral kemiğe optimum tutunma sağlamak ve vida başının gömülmesine imkanvermek amacıyla vidalar mümkün olduğunca dik açıyla gönderilmeye çalışılmalıdır.[8]Pincer tipi femoroasetabuler sıkışma sonucu oluşan asetabular aşırı kapsamavida gönderilmesi sırasında uygun açının elde edilmesine engel olabilir. Böylebir durumda artroskopik asetabuloplasti uygulandıktan sonra fiksasyonageçilebilir. [15]Kalçadan mermi çıkarılması sırasında merminin konumunagöre uygun portalden girişim yapılabilir. Anterior portalden asetabulumdakimermiye yivli uçlu bir pin göndererek merminin aynı portalden çıkarıldığı [16]ve yine anterior portalden hipofiz forsepsi ile femur başındaki mermininalınmasını tarif eden yayınlar mevcuttur.[17] Travma sonucu kontamine olan kalça eklemininirigasyonu için de anterolateralden yerleştirilen kamera ile sıvı girişi veanterior portale konan boşaltma trokarı ile yıkama sağlanır. Bu esnada eklemiçi yabancı cisimler de araştırılmalı ve çıkarılmalıdır. Yıkama solusyonu içerisinecerrahın tercihine göre antibiyotik eklenebilir.   RehabilitasyonCerrahi sonrası rehabilitasyona kalçanın geçirdiğitravmaya ve hastanın eşlik eden yaralanmalarına göre karar verilir. Eşlik edenkırığın olmadığı basit kalça çıkıkları sonrası serbest fragman çıkarılanhastalar için üç hafta parsiyel yükle mobilizasyonun ardından tam yükverilebilir. Ancak femur başı veya asetabulum kırıklarının eşlik ettiğihastalarda ise bisiklete bir hafta sonunda, yüzme ve havuz içinde egzeriszlereportaller iyileştikten sonra başlanabilirken, tam yükle basma kırık iyileşmesisonrasına kadar yaklaşık üç ay ertelenir.  KomplikasyonlarKalça artroskopisine sonrası komplikasyonlar %0,5 ile%6,4 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir. Kalça artroskopisi ile ilişkilien sık görülebilecek komplikasyon skop veya kanül yerleştirilmesi sırasındaoluşabilecek direkt kıkırdak hasarıdır. Bunu nörovasküler yaralanmalar takipeder. Pudendal sinirin nöropraksi veya kompresyon yaralanamasına bağlı hasarıen sık görülen nörovasküler komplikasyondur. Siyatik, femoral ve peroneal sinirnöropraksileri de traksiyona bağlı karşılaşılabilecek durumlardır.[18]Traksiyonla ilişkili sinir yaralanmalarını engellemek için traksiyonun aralıklıgevşetilmesi ve uygun anestezik ve kas gevşeticilerin uygulanması önemlidir.Ayrıca portaller açılırken de sinir yaralanmalarından kaçınmak gerekir.Superior gluteal sinir anterolateral portalden, siyatik sinir posterolateralportalden ve lateral femoral kutanöz sinir ile femoral nörovasküler demetanterior portal açılması sırasında hasarlanabilir. Kalçanın akut travmatikyaralanamaları sonrası artroskopik reduksiyon ve kırık fiksasyonunda özellikledikkat edilmesi gereken bir komplikasyon da sıvı ekstravazasyonudur. Bartlettve ark.larının yayınladığı vakada; 12 gün önce açık reduksiyon ve internalfiksasyon uygulanan bir asetabulum kırığı olan hastanın eklem içindekifragmanları çıkarmak amacıyla uygulanan kalça artroskopisi esnasında batıniçine sıvı kaçağı sonucu abdominal kompartman sendromu gelişmiştir. Vena cavainferiorun basısına bağlı bradikardi hastada kardiyak arrest gelişmesine nedenolmuştur.[14]  Sonuçlar Travma sonrası kalça artroskopisinin sonuçlarına dairbilgiler çoğunlukla kısa takip süresi olan vaka takdimi şeklindeki yayınlardan eldeedilmiştir. Kalça çıkıkları sonrası serbest cisimlerin artroskopik eksizyonunubildiren vakalarda başarılı sonuçlar izlenmiştir.[3,4] Benzer şekilde ateşlisilah yaralanması sonrası artroskopik mermi çekirdeği çıkarılması ve debridmanuygulamaları sonrasında da enfeksiyon gelişmediği ve mekanik semptom olmadığıgörülmüştür. [16,17] Kalça artroskopisinin kırık fiksasyonunda kullanımı ilkkez 2003 yılında tarif edilmiştir.[5] Infrafoveal (Pipkin tip 1) bir femur başıkırığının artroskopi eşliğinde reduksiyonu ve peruktan fiksasyonu sonrası dahayakın dönemde suprafoveal femur başı kırıklarının redüksiyonu [15,19], hattafemur başı malunionu tedavisinde artroskopik yaklaşımın başarılı sonuçlarıbildirilmiştir.[20] Normal 0 21 false false false TR X-NONE X-NONE