Severe postpartum hemorrhage : etiology, management and long-term outcome with special emphasis on novel methods of management

Postpartum hemorrhage (PPH) complicates approximately 4% of all deliveries. In recent years, abnormally invasive placenta (AIP) has emerged as an increasing cause of PPH. Women with a history of cesarean section and presenting with placenta previa (PP) are at high risk for AIP. Antenatal detection of PP and AIP diminishes the risk of PPH and other complications. It is inconclusive whether PP type (major or minor) makes a significant difference in obstetric outcomes. Although there are several known risk factors, PPH still occurs often in primiparous women without any detectable risk factors. First-line treatment of PPH includes the use of uterotonics and tranexamic acid, laceration repair, and removal of placental tissue. If bleeding continues, the following treatment options have traditionally been surgical procedures: ligation of the uterine arteries, uterine compression sutures and hysterectomy. These procedures require advanced surgical skills. Avoiding hysterectomy, and thus infertility, is also one main goal, especially among primiparous women. Readily available, simple, fertility-sparing treatment modalities are needed. Over the last two decades, the Bakri balloon (Cook® Medical Incorporated, Bloomington, IN, USA) tamponade (BBT) and interventional radiology procedures (IRP) have been used increasingly in the treatment of PPH. The Bakri balloon is exclusively designed for obstetric use. It can be inserted into the uterus or the vagina depending on the bleeding site. IRPs include pelvic arterial embolization (PAE) and the use of prophylactic balloon occlusion in the pelvic arteries. IRPs can be used both in acute massive PPH and also prophylactically in women who are at high risk for PPH due to anticipated AIP. There were only a few publications on BBT before our study commenced (2012). In our hospital, PAE had been used for 10 years without evaluating the effectiveness and safety of our own process. The psychological and physical outcomes of complicated deliveries and IRPs were also controversial and unclear. Our treatment protocol arranged follow-up only for women with major PP. The aims of the studies were to determine the effectiveness and safety of BBT and PAE. The long-term psychological and physical sequelae of IRPs were also explored. The accuracy of our screening and treatment protocol for PP was evaluated, and obstetric outcomes between major and minor PP were compared. The study data were collected retrospectively from Helsinki University Hospital registers (years 2001 ¬̶ 2014). A structured questionnaire concerning long-term psychological and physical outcomes was sent to women who underwent IRPs. The success rate for BBT was 86% and for PAE 89%. None of the complications was related to BBT. Only one major PAE-related complication occurred (rupture of the iliac artery). The results of the inquiry showed a high incidence of adverse psychological outcomes. Many women consider counseling to be inadequate after a stressful delivery. Due to our mid-pregnancy screening protocol, almost one-fifth of the women with major or minor PP at term had no follow-up after mid-pregnancy. The first bleeding episode occurred at 37 gestational weeks or later in 21.9% of these women and massive PPH (>2500 ml) in 15.6% of these women. Two women had undiagnosed AIP leading to hysterectomy. These complications could possibly have been avoided if the diagnosis had been established earlier. It was also remarkable that the incidence of AIP was equal in women with major and minor PP. Additionally two out of seven women with BBT failure and three out of five with PAE failure had AIP as a cause of PPH. In conclusion, BBT and PAE are safe and effective treatment modalities. The procedures had a significant role in the PPH treatment protocol. The availability of these procedures is mandatory due to the unpredictable nature of PPH and the increasing incidence of AIP. Our screening and follow-up protocols for PP are revised based on our results. A systematic counseling protocol for women who had PPH and a complicated delivery should be implemented in every delivery unit.Synnytykseen liittyvä vakava verenvuoto (>1500 ml) ilmenee noin 4 %:ssa synnytyksistä. Monia vuodon riskitekijöitä tunnetaan, mutta silti vuoto tulee usein ensisynnyttäjälle, jolla ei ole tunnistettavia riskitekijöitä. Etisistukka ja istukan kiinnittymishäiriöt ovat lisääntyneet viime vuosina, ja ne ovat nousseet merkittäviksi synnytysvuodon ja komplikaatioiden aiheuttajiksi. Näiden tilojen toteaminen jo raskausaikana on välttämätöntä, jotta mahdollisiin synnytyksen aikaisiin ongelmiin voidaan varautua etukäteen. Istukan kiinnittymishäiriön tärkein riskitekijä on etisistukka. Synnytysvuodon ensilinjan hoitoon kuuluu supistavien lääkkeiden anto, repeämien ompelu ja istukkakudoksen poistaminen kohtuontelosta. Mikäli näistä toimista huolimatta vuoto jatkuu, on aiemmin turvauduttu kirurgisiin hoitomenetelmiin: kohtuvaltimoiden sitomiseen, kohdun kompressio-ompeleiden laittoon ja kohdunpoistoon. Nämä menetelmät vaativat kirurgisia erityistaitoja. Kohdunpoisto merkitsee myös hedelmällisyyden menetystä. Edellä mainittujen seikkojen vuoksi on ollut tarve kehittää uusia hoitomenetelmiä. Tällaisia ovat Bakrin tamponaatiobalongin käyttö ja toimenpideradiologiset menetelmät (kohtuvaltimoiden embolisaatio äkillisissä vuototilanteissa, ja profylaktinen valtimoiden sulkubalonkien käyttö potilailla, joilla on todettu istukan kiinnittymishäiriö). Uusien menetelmien tehokuudesta, turvallisuudesta ja pitkäaikaisvaikutuksista oli vain rajallisesti tietoa ennen tutkimustamme; siksi olikin tarve näitä asioita selvittää. Potilasaineisto tutkimusta varten kerättiin retrospektiivisesti Helsingin Naistenklinikan rekistereistä (2001-2014). Toimenpideradiologisilla menetelmillä hoidetuille potilaille lähetettiin kysely pitkäaikaishaittojen todentamiseksi. Lisäksi tutkimuksella arvioitiin etisistukan seulonta- ja seurantakäytäntöjämme. Protokollamme mukaan seuranta järjestettiin vain niille potilaille, joilla oli täydellinen etisistukka keskiraskauden seulontatutkimuksessa. Osa etisistukkapotilaista jäi siis ilman seurantaa. Bakrin balongilla saavutettiin vuodon hallinta 86%:lla ja embolisaatiolla 89%:lla hoidetuista potilaista. Bakrin balongin käyttöön ei liittynyt komplikaatioita. Yhdellä embolisaatiolla hoidetulla synnyttäjällä ilmeni vakava toimenpiteeseen liittyvä komplikaatio, iliaca-valtimon repeämä. Kyselytutkimus toi esiin runsaasti psyykkisiä pitkäaikaishaittoja ja tyytymättömyyttä jälkihoitoon sekä neuvontaan. Etisistukan seulontakäytäntöjen tarkastelussa ilmeni, että lähes joka viides potilas, jolla oli etisistukka loppuraskaudessa, oli jäänyt ilman seurantaa keskiraskauden jälkeen. Näistä potilaista 15.6 %:lla oli synnytyksen yhteydessä massiivinen verenvuoto. Kahdella potilaalla todettiin diagnosoimaton istukan kiinnittymishäiriö, joka johti kohdunpoistoon. Etisistukka, tyypistä riippumatta, altisti synnyttäjän vuodolle, istukan kiinnittymishäiriöille ja komplikaatioille. Merkittävä havainto oli myös, että useilla potilailla, joilla vuodon hallinta epäonnistui uusilla hoitomenetelmillä, oli istukan kiinnittymishäiriö vuodon taustalla. Yhteenvetona voidaan todeta, että uudet hoitomenetelmät ovat tehokkaita ja turvallisia. On välttämätöntä, että nämä menetelmät ovat saatavilla synnytysyksiköissä. Etisistukan seurantaprotokollaa on muutettu tulostemme perusteella, mikä toivottavasti johtaa etisistukoiden ja istukan kiinnittymishäiriöiden kattavampaan raskausaikaiseen diagnostiikkaan. Synnyttäjien jälkineuvontaan vaikean synnytyksen jälkeen tulisi kiinnittää entistä enemmän huomiota psyykkisten pitkäaikaishaittojen välttämiseksi