Alternativas ao bloqueio epidural torácico no tratamento da dor por fratura de costelas : comparação de estudos em cadáveres

Trabalho Final do Curso de Mestrado Integrado em Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, 2018Introdução: A fratura de costelas por traumatismo torácico cursa com dor intensa e elevada morbi-mortalidade. O desenvolvimento de estratégias terapêuticas de analgesia terá impacto a curto prazo, na redução de complicações, tempo de internamento e custos associados, bem como a longo prazo, na redução da incidência de dor crónica. O bloqueio epidural torácico é a técnica standard, porém, as evidências que justificam a sua realização são baixas. Os bloqueios paravertebral torácico, do plano do serrátil anterior e do plano do eretor da espinha têm sido descritos como alternativas eficazes. Objetivo: Descrever as principais alternativas ao bloqueio epidural torácico no tratamento da dor por fratura de costelas. Métodos: Revisão sistemática da literatura científica presente na Pubmed, Clinicalkey, Medline e Medscape. Os critérios de inclusão foram estudos em cadáveres humanos adultos, com realização dos bloqueios supracitados, de forma isolada ou combinada, com apoio ecográfico, injeção de corante/contraste e posterior análise da sua dispersão. Resultados: No bloqueio paravertebral torácico, a dispersão foi mais consistente nos espaços paravertebral, intercostal e epidural, sendo superior no local da injeção e quando esta ocorre a múltiplos níveis. No bloqueio do plano do serrátil anterior, houve maior dispersão crânio-caudal enquanto que no do plano do eretor da espinha houve igualmente dispersão anterior, crânio-caudal e lateral. Discussão: Os bloqueios paravertebral torácico, do plano do serrátil anterior e do eretor da espinha poderão constituir uma alternativa válida nos casos de fratura ântero-lateral de costelas. O bloqueio do plano do eretor da espinha poderá ter ainda indicação no caso de fraturas de costelas na região posterior da parede torácica. Conclusão: Apesar de não ser possível extrapolar para o contexto clínico, se for considerada a dispersão do corante/contraste pelos vários nervos, nos estudos realizados, é possível inferir quais as alternativas ao bloqueio epidural torácico mais adequadas para controlo da dor na fratura de costelas, de acordo com a sua localização.Introduction: Rib fracture due to thoracic trauma is associated with severe pain and high morbidity and mortality. The development of therapeutic analgesia strategies will have a short-term impact, through the reduction of complications, hospitalization time and associated costs, and a long-term impact, by reducing the incidence of chronic pain. Thoracic epidural block is the standard technique, but the evidence justifying its accomplishment are scarce. Thoracic paravertebral block, serratus anterior plane block, and erector spinae plane block have been described as effective alternatives. Objective: Describing the main alternatives to thoracic epidural block in the treatment of pain due to rib fracture. Methods: Systematic review of the scientific literature in Pubmed, Clinicalkey, Medline and Medscape. Inclusion criteria were studies in adult human cadavers, with execution of the above-mentioned blockade, alone or in combination, with echographic support, dye/contrast injection and posterior analysis of their dispersion. Results: In thoracic paravertebral block, contrast dispersion was more consistent in the paravertebral, intercostal and epidural spaces, being superior at the injection site and when it occurs at multiple levels. In the serratus anterior plane block, there was a greater cranio-caudal dispersion whereas in the erector spinae plane block there was also anterior, cranial-caudal and lateral dispersion. Discussion: Thoracic paravertebral block, serratus anterior plane block and erector spinae plane block may be a valid alternative in cases of anterolateral rib fracture. Erector spinae plane block may still be indicated for rib fractures in the posterior region of the thoracic wall. Conclusion: Although it is not possible to extrapolate to the clinical context, if the dispersion of the dye/contrast by the various nerves in the studies carried out is considered, it is possible to infer which alternatives to thoracic epidural block are more adequate for pain control in the rib fracture, according to its localization