Early recanalization following intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke with large vessel occlusion : incidence, prediction and pathophysiology

À la phase aigüe de l’accident ischémique cérébral (AIC) avec occlusion artérielle proximale, la cible thérapeutique principale est l’obtention d’une recanalisation artérielle la plus rapide possible. L’utilisation combinée de la thrombolyse intraveineuse (TIV) par alteplase et de la thrombectomie mécanique (TM), dénommée « bridging therapy » et recommandée depuis 2015, est actuellement remise en question car i) en cas de faible probabilité de recanalisation précoce (RP) post-TIV, celle-ci pourrait être non seulement inutile, mais aussi délétère ; et ii) inversement, si la probabilité de RP est forte, un transfert en centre spécialisé pour TM pourrait s’avérer inutile. Une meilleure compréhension des mécanismes physiopathologiques sous-tendant la résistance à la TIV, et le développement d’outils prédictifs de la survenue de celle-ci, pourraient avoir des implications cliniques importantes, notamment le développement de thérapies intraveineuses plus efficaces ou l’avancée vers une médecine personnalisée sélectionnant le traitement de recanalisation (c’est-à-dire, TIV seule, bridging ou TM seule) le plus adapté à chaque patient. Dans cette thèse, nous avons étudié l’incidence et les facteurs prédictifs de la RP post-TIV dans une large cohorte multicentrique française d’AIC avec occlusion proximale (n=1107), traités par TIV et adressés pour TM entre 2015 et 2017. La RP était évaluée dans les 3h suivant la TIV, sur le premier jet de l’artériographie ou par imagerie vasculaire non-invasive. Notre travail a montré que l’incidence de la RP post-TIV est relativement importante, survenant en moyenne chez 1 patient sur 5. L’analyse des facteurs prédictifs a montré que la localisation du thrombus dans l’arbre artériel, sa longueur, le délai entre la TIV et l’évaluation de la recanalisation, et la qualité du réseau artériel collatéral ou la sévérité de l’hypoperfusion cérébrale, sont associés de manière indépendante à la survenue d’une RP, contribuant de ce fait à la compréhension des mécanismes sous-tendant celle-ci. Un score prédictif original, créé par combinaison des trois premières variables, permettait de prédire l’absence de RP avec une très grande spécificité, mais de façon insuffisamment fiable la survenue d’une RP. Ce score devrait permettre à l’avenir d’aider à la sélection des patients pour des essais randomisés comparant bridging vs. TM seule, mais pas de limiter les « transferts futiles » en TM. Dans le sous-groupe de patients avec déficit neurologique mineur (score NIHSS90% specificity for no-recanalization, but did not reliably predict occurrence of early recanalization. This score should prove of value for patient selection into trials, testing e.g. bridging therapy vs. MT alone, but may not be used to support decisions to withhold referral for MT. In the subgroup of LVO patients with minor neurological symptoms (NIHSS score