Lääkehoidon poikkeamat leikkausosastolla

Tämän pro gradu -tutkielman aiheena on leikkausosaston lääkehoidossa esiintyvät poikkeamat. Tutkimuksen tarkoituksena on kuvata leikkausosaston lääkehoidossa esiintyneitä poikkeamia raportoitujen vaaratapahtumien (HaiPro-ilmoitus) perusteella ja kartoittaa, mihin toimenpiteisiin vaaratapahtumien raportointi on johtanut. Tavoitteena on hyödyntää tutkimuksesta saatavaa tietoa leikkausosaston lääkehoidon turvallisuuden kehittämiseksi ja ilmoitusten perusteella tehtyjen toimenpiteiden edistämiseksi. Tutkimus tehtiin retrospektiivisenä rekisteritutkimuksena käyttäen kuvailevaa tutkimusasetelmaa. Aineistona käytettiin yhden HaiPro-käyttäjäorganisaation leikkausosastojen vuoden 2017 aikana raportoidut lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon, varjo- tai merkkiaineeseen liittyvien poikkeamien vaaratapahtumailmoitukset (n=57). Aineisto analysoitiin käyttäen induktiivista sisällönanalyysiä. Tutkimuksen mukaan oli raportoitu useita erilaisia leikkausosaston lääkehoidossa esiintyneitä poikkeamia. Poikkeamat liittyivät lääke- ja nestehoidon valmisteluun ja toteutukseen, lääkemääräyksiin, lääkemerkintöihin, lääke- ja nestehoidon tarvikkeisiin, kirjaamiseen ja raportointiin sekä lääke-, neste- ja verituotteiden säilytykseen. Raportointia seuranneita toimenpiteitä olivat keskustelu tai toiminta. Keskustelua olivat raportoiduista poikkeamista ja niihin liittyvistä asioista keskustelu sekä niistä muistuttelu. Toimintaan liittyviä toimenpiteitä olivat toimintatavan yhdenmukaistaminen ja toimintatavan muutos. Tutkimuksen avulla saatiin uutta tietoa leikkausosastolla esiintyvistä lääkehoidon poikkeamista ja niiden raportointia seuranneista toimenpiteistä. Leikkausosaston lääkehoidossa esiintyviä poikkeamia tulisi tarkastella suurempaa aineistoa ja eri tutkimusmenetelmiä käyttämällä. Näin tulokset olisivat yleistettävämpiä ja niitä voitaisiin tehokkaammin hyödyntää leikkausosaston lääkehoidon turvallisuuden kehittämisessä. Myös raportoinnin perusteella tehtyjä toimenpiteitä ja niiden vaikuttavuutta tulisi tarkastella suuremman aineiston valossa eri menetelmiä käyttäen.The subject of this master's thesis is the medication-related errors in surgical operation ward. The purpose of this study is to describe medication errors related in anesthesia and perioperative setting based on incident reports (HaiPro) and to determine what measures have been taken as a result of the incident reporting. The aim is to use the information from the study to improve the safety of medication in surgical operation ward and to promote action based on incident reporting. The study was conducted as a retrospective registry study using a descriptive study design. The data consisted of reported errors, including near misses, of drug and fluid treatment, blood transfusion and contrast medium or marker care in surgical operation ward in 2017 by one of the HaiPro user organizations (n=57). The data was analyzed using inductive content analysis. According to the study, a number of different errors and near misses in surgical operation ward medication were reported. Incident reports were related to the preparation and administration of drug and fluid treatment, prescriptions, drug labeling, drug and fluid care supplies, documenting and reporting and storage of drug, fluid and blood products. Measures that followed the reporting included discussion or action. The discussion-related activities were a discussion or a reminder of the reported errors and related issues. Operational measures included standardization and change of policy. The study provided new insights into the medication errors and near misses in anesthesia and perioperative setting and the measures that followed reporting. Medication errors in surgical operation ward should be reviewed using larger data and different research methods. In this way, the results would be more generalizable and could be more effectively used to improve the safety of the medication in anesthesia and perioperative setting. Measures based on reporting and their effectiveness should also be studied in the light of larger data using different research methods