Dokumentacja medyczna oraz elektroniczna dokumentacja medyczna

Autorzy przedstawili cechy charakterystyczne dokumentacji, w tym dokumentacji medycznej. Zwrócili uwagę na podstawowe elementy jakie winna zawierać, a więc dane po-zwalające na identyfikację podmiotu, pracownika udzielającego świadczenia, numerację wpisów w porządku chronologicznym, nazwisko, imię, a także numer PESEL chorego (numer PESEL matki w przypadku noworodka albo numer oraz rodzaj dokumentu tożsamości, gdy numer PESEL nie został nadany), a także daty dokonania poszczególnych wpisów. Podkreślono, znaczenie aktów prawnych zobowiązujących każdy podmiot do czytelnego oraz chronologicznego uzupełniania danych zawartych w dokumentacji medycznej. Dokonywanie wpisów odbywać się musi niezwłocznie po udzieleniu pacjentowi świadczenia. Ponadto, każda osoba dokonująca wpisu zobligowana jest do opatrzenia go swoim oznaczeniem. Żadna informacja zawarta w dokumentacji nie może zostać z niej usunięta. Omówiono także cechy elektronicznej dokumentacji medycznej. Podkreślono, że współcześnie jest to całość dokumentów (sporządzonych w wersji elektronicznej) poświadczonych przez Profil Zaufany ePUAP, kwalifikowany podpis elektroniczny albo bez-płatny system oferowany przez ZUS.The authors presented the characteristics of documentation, including medical documentation. They drew attention to the basic elements that it should contain - data allowing identification of the entity, the employee providing benefits, numbering entries in chronological order, surname, first name and the patient's PESEL number (mother's PESEL number in the case of a newborn child or number and type of identity document, when the PESEL number has not been assigned), as well as the date of making individual entries. The importance of legal acts obliging each entity to readable and chronological complete data contained in medical records is underlined. The making of entries must take place immediately after providing the patient with the benefit. In addition, every person who makes an entry is required to label it with his or her name. No information contained in the documentation can be removed from it. The features of electronic medical records were also discussed. It was emphasized that nowadays it is the whole of documents (made in an electronic version) certified by Profil Zaufany ePUAP (ePUAP Trusted Profile), qualified electronic signature or a free system offered by ZUS