ДЕСТРУКТИВНИЙ УСКЛАДНЕНИЙ ПОЛІОНІХОМІКОЗ І ВРОСТАННЯ НІГТІВ: КЛІНІКО-БІОХІМІЧНІ ПАРАЛЕЛІ (КЛІНІЧНІ СПОСТЕРЕЖЕННЯ)

Causes of unsatisfactory outcomes of ingrown nail and mycotical pathology complex treatment were insufficiently studied for approaches to preventing relapses. The need for complex research on surgical nail pathology is primarly determined by a large number of clinical observations of uncomplicated and complicated cases, especially relapses. The mycotic paronychia and the chronic subungual abscess are compressed along the nail edge. Not all surgical procedures that have been successfully treated paronychia you can apply for the correction of ingrown nail. Late compression relapses with monoonychocryptosis are 5–18 %, and with ingrown nail combined with onychomycosis – 30–70 %, which is also confirmed by our previous studies. Fungal infections of the nails (onychomycosis) in combination with ingrowth remain one of the most serious problems of dermatology and dermatological surgery. In domestic literature there is a significant number of works devoted to pathology of the nail plate, however, the surgical aspects of the onychology are assigned a minimal, secondary role.The aim of the study – optimal sequence of surgical treatment, local and system antimycotic therapy, clinical and biochemical parallels after moving away of the incarnated nails at trichophytosis and destructive polyonychomycosis, complicated by the secondary ingrown nail for some patients with the complicated defeat of nails.Materials and Methods. Over a five-year period 436 unguis incarnates diagnosis (among them 325 cases of incarnated multifocal mycotical-assotiated nail pathology – the main group, included sub-selections of patients with diabetes mellitus and metabolic syndrome) in 259 men and 177 women 28–86 years old were performed. Adequate system therapy of patients with comorbid diabetes mellitus and metabolic syndrome was carried out. In 182 patients late relapses of onychocryptosis were confirmed after previous surgeries at other clinics. Conservative treatment was recommended only at early stages of ingrowth. Removal of the affected nails was performed in patients with mycotic lesions (local and systemic fungicide therapies were used). Investigation of the morphogenesis of destructive aspect of the mycotic lesions was carried out. The analysis justifies the feasibility of establishing predictive relationships between clinical variants of chronic purulent necrotic infections and combined comorbidity.Results and Discussion. 363 cases of destructive purulent-necrotic superficial chronic, combined and combined lesions of the distal phalange of the toes with nail plate ingrowth were studied in patients aged 12–75 years, 236 men and 127 women operated in surgical departments were investigated. All surgical procedures are performed correctly according to local protocols. Nosological forms of lesions are associated with some degree of onychocryptosis, according to the dominant clinical manifestations of ICD 10 were divided into sub-samples – actually onychocryptosis, dermatophytosis and candidal onychomycosis with incarnation of the nail. Other 73 patients with uncomplicated mycosis some conservative treatment were performed correctly according to local protocols. Analysis of subonychial scraping allowed stating the prevalence of red trichophytia, where in 74 % of cases it was associated with mold, in 26 % cases it was associated with yeast fungi; and in 31 % cases – with the bacterial flora; applied 4 "pulses" of itraconazole 400 mg/day. We studied some indicators in the lipid profile, which were significantly higher in both groups of patients, p <0.01 for both groups; noted the positive correlation between the level of total cholesterol and leptin (p <0.01). The concentration of high-density lipoprotein cholesterol in patients of the main group – (5.2±0.1) mmol/L compared with patients in control group – (2.8±0.2) mmol/L. The average content of nitrogen oxide in the study group (metabolic syndrome) was higher than that in healthy patients – (15.1±0.9) mcmol/L, p <0.05. Patients of the main and the comparison groups with type 2 diabetes mellitus with ingrown polyonychomycosisexperienced considerable decreasing HOMA -index of β-cells function and increasing HOMA -index of insulin resistance (8.11±1.1) in the main group and (2.2±1.2) in the control group). The late unsatisfactory results of the complex treatment of destructive onychomycosis associated with incarnation (occurrence of compression relapses) are determined by the technical errors of the operation interventions (inadequate selection of the method and volume of resection, traumatic performance of onychectomy, failure to perform partial matrixectomy), disregard of pathogenetic and morphogenetic factors of destructive onychomycosis, the refusal to perform simultaneous surgical interventions on deeply placed structures in case of combined mycotic-associated lesions, ineffective pre- and intraoperative prophylactic actions to prevent spreading mycotic infection to deeply placed structures.Conclusions. In all cases of mycotic onychocryptosis (secondary ingrown toenail) underwent a comprehensive treatment of comorbid pathology, system therapy of itraconazole to operative treatment (basic onychial defeats sanation) and in a postoperative period was carried out, some patients with combined pathology got 4 seven-day system "pulses" of 400 mg/day itraconazole therapy. Sanation of other nails for prevention of mycotic reinfection was carried out by ciclopirox or amorolfine lacquer. We recommend using more radical and effective three-component surgical methods: nail resection or removal of the nail plate, supplemented by excision of pathologically altered eponycheal tissues and partial marginal matrixectomy in the area of ingrowth. In patients, the low-impact methods of excision of the nail and partial marginal matricectomy by mechanical carving and coagulation with the further dermatophytoma scraping off with the Volkmann spoon were embedded and applied.Причинами неудовлетворительных результатов комплексного лечения вросшего ногтя и микотической патологии недостаточно изучены подходы к профилактике рецидивов. Необходимость комплексного исследования хирургической патологии ногтя детерминируется прежде всего большим количеством клинических наблюдений неосложненных и осложненных случаев, особенно рецидивных. Грибковая паронихия и подногтевой хрониоабсцес приводят к компрессии края ногтя. Не все хирургические процедуры, с помощью которых успешно лечат паронихию, можно применить для коррекции вросшего ногтя. Поздние рецидивы моноонихокриптозу составляют 5–18 %, а вросшего ногтя в сочетании с онихомикозом – 30–70 %, что также подтверждают наши предыдущие исследования. Грибковые инфекции ногтей (онихомикозы) в сочетании с врастанием остаются одной из самых серьезных проблем дерматологии и дерматохирургии. В отечественной литературе имеется значительное количество работ, посвященных патологии ногтевой пластины, однако хирургическим аспектам онихологии отводится минимальная, второстепенная роль.Цель исследования – оптимизация последовательности хирургического лечения, локальной и системной антимикотической терапии, исследования некоторых клинико-биохимических параллелей течении инкарнаций ногтей при трихофитии и деструктивном полионихомикозе, вторичных осложнений вросшего ногтя; у некоторых пациентов с осложненными поражениями ногтей.Материалы и методы. За пятилетний период диагностировано 436 врастаний ногтей (из них 325 случаев вросших микотичных ногтей – полионихомикотичной патологии – основная группа, включавшая субвыбирки пациентов с сахарным диабетом и метаболическим синдромом) 259 мужчин и 177 женщин в возрасте 28–86 лет. Проводили адекватную системную терапию коморбидных состояний у пациентов с сахарным диабетом и метаболическим синдромом. В 182 больных после предыдущих операций в других клиниках было утверждено поздний рецидив онихокриптоза. Консервативное лечение было рекомендовано только на ранних стадиях врастания. Удаление пораженных ногтей было выполнено у пациентов с микотическими поражениями (также были использованы местные и системные методы лечения, фунгициды). Проведенное симультанное исследования морфогенеза деструктивных аспектов микотических поражений. Анализ обосновывает целесообразность изучения прогностических связей между клиническими вариантами хронических гнойно-некротических инфекций в контексте коморбидности.Результаты исследований и их обсуждение. Исследовано 363 случая деструктивных гнойно-некротических хронических поверхностных, комбинированных и сочетанных поражений дистальной фаланги пальцев ног с врастанием ногтей у пациентов в возрасте 12–75 лет, 236 мужчин и 127 женщин, оперированных в хирургических отделениях. Все хирургические процедуры выполняли адекватно, согласно местным протоколам. Нозологические формы поражения, связанные с тем или иным вариантом онихокриптоза, согласно доминирующих клинических проявлений по МКБ-10 разделили на подгруппы – собственно онихокриптоз, дерматофитоз и кандидозный онихомикоз с инкарнацией ногтя. Другим 73 пациентам с неосложненным микозом консервативное лечение было проведено правильно в соответствии с местными протоколами. Анализ подногтевых соскобов позволил констатировать преобладание красного трихофитии, в 74 % случаев – в сочетании с плесневыми, в 26 % случаев – с дрожжевыми грибами; в 31 % случаев – с бактериальной флорой; применяли 4 постепенные “пульс”-терапии итраконазолом, 400 мг/сут. Мы изучали некоторые биохимические изменения липидного профиля, а также их сочетания, которые были значительно выше в обеих группах пациентов, р<0,01 для обеих групп. Отмечали положительную корреляцию между уровнем общего холестерина и лептина (р<0,01). Концентрация холестерина липопротеидов высокой плотности у пациентов основной группы – (5,2±0,1) ммоль/л по сравнению с пациентами контрольной группы – (2,8±0,2) ммоль/л. Среднее содержание оксида азота в исследуемой группе (метаболический синдром) был выше, чем у здоровых пациентов – (15,1±0,9) мкмоль/л, р<0,05. Пациенты основной группы с сахарным диабетом 2 типа и группы контроля с вросшим полионихомикозом и трихофитным подногтевым гиперкератозом характеризовались снижением HOMA -индекса функций β-клеток и увеличение HOMA -индекса резистентности к инсулину (8,1±1,1 в основной группе, 5,9±2,1 в группе сравнения и 2,2±1,2 в контрольной группе). Утверждено, что поздние неудовлетворительные результаты комплексного лечения деструктивного онихомикоза с инкарнацией ногтя (возникновение рецидивов врастания) чаще детерминируются техническими ошибками оперативного вмешательства (неадекватный выбор метода и объема резекции, травматическое проведения онихектомии, невыполнение парциальной матриксектомии), игнорированием патогенетических и морфогенетических факторов деструктивного онихомикоза, отказом от сиюминутного хирургического вмешательства на глубоко расположенных структурах при сочетании грибковоассоциированных поражений, неэффективными до- и интраоперационными профилактическими мерами предупреждения распространения грибковой инфекции на глубокие ткани пальца.Выводы. Во всех случаях микотического онихокриптозу (вторичного вросшего ногтя) осуществлено комплексное лечение коморбидной патологии, применение системной терапии итраконазолом к оперативному лечению (базовая санация) и в послеоперационном периоде было проведено у некоторых больных с сочетанной патологией семидневная четырециклова система “пульс”-терапии 400 мг/сутки итраконазола. Санация других ногтей для профилактики грибковых реинфекций была проведена лаком циклопироксом или аморолфином. Мы рекомендуем использовать самые радикальные и эффективные трехкомпонентные методы хирургического вмешательства: резекция ногтя или удаления ногтевой пластины, дополняется удалением патологически измененных эпонихеальных тканей и частичной прецизиозной парциальной маргинальной матриксектомией в области врастания. У пациентов были эффективно внедрены и использованы методики малотравматического удаление ногтевых пластин через онихолизированы структуры и парциальной маргинальной матриксектомии механической высечкой и коагуляцией с последующим удалением дерматофитомы с санацией ложкой Фолькмана.Причинами незадовільних результатів комплексного лікування врослого нігтя і мікотичної патології є недостатньо вивчені підходи до профілактики рецидивів. Необхідність комплексного дослідження хірургічної патології нігтя детермінується перш за все великою кількістю клінічних спостережень неускладнених та ускладнених випадків, особливо рецидивних. Грибкова пароніхія і піднігтьовий хроніоабсцес призводять до компресії краю нігтя. Не всі хірургічні процедури, за допомогою яких успішно лікують пароніхію, можна застосувати для корекції врослого нігтя. Пізні рецидиви монооніхокриптозу становлять 5–18 %, а врослого нігтя в поєднанні з оніхомікозом – 30–70 %, що також підтверджують наші попередні дослідження. Грибкові інфекції нігтів (оніхомікози) в поєднанні з вростанням залишаються однією з найсерйозніших проблем дерматології та дерматохірургії. У вітчизняній літературі є значна кількість робіт, присвячених патології нігтьової пластини, однак хірургічним аспектам оніхології чомусь відводиться мінімальна, другорядна роль.Мета дослідження – оптимізація послідовності хірургічного лікування, локальної та системної антимікотичної терапії, дослідження деяких клініко-біохімічних паралелей перебігу інкарнацій нігтів при трихофітії і деструктивному поліоніхомікозі, вторинних ускладнень врослого нігтя; у деяких пацієнтів з ускладненими ураженням нігтів.Матеріали і методи. За п’ятирічний період діагностовано 436 вростань нігтів (з них 325 випадків врослих мікотичних нігтів – поліоніхомікотичної патології – основна група, що включала субвибірки пацієнтів із цукровим діабетом та метаболічним синдромом) 259 чоловіків та 177 жінок віком 28–86 років. Проводили адекватну системну терапію коморбідних станів у пацієнтів із цукровим діабетом та метаболічним синдромом. У 182 хворих після попередніх операцій в інших клініках було стверджено пізній рецидив оніхокриптозу. Консервативне лікування було рекомендовано тільки на ранніх стадіях вростання. Видалення уражених нігтів було виконано у пацієнтів із мікотичними ураженнями (також були використані місцеві та системні методи лікування, фунгіциди). Проведене симультанне дослідження морфогенезу деструктивних аспектів мікотичних уражень. Аналіз обґрунтовує доцільність вивчення прогностичних зв’язків між клінічними варіантами хронічних гнійно-некротичних інфекцій у контексті коморбідності.Результати досліджень та їх обговорення. Досліджено 363 випадки деструктивних гнійно-некротичних хронічних поверхневих, комбінованих та поєднаних уражень дистальної фаланги пальців ніг із вростанням нігтів у пацієнтів віком 12–75 років, 236 чоловіків та 127 жінок, оперованих в хірургічних відділеннях. Усі хірургічні процедури виконували адекватно, згідно з місцевими протоколами. Нозологічні форми ураження, пов’язані з тим чи іншим варіантом оніхокриптозу, відповідно до домінуючих клінічних проявів за МКХ-10 поділили на підгрупи – власне оніхокриптоз, дерматофітоз і кандидозний оніхомікоз з інкарнацією нігтя. Іншиим 73 пацієнтам з неускладненим мікозом консервативне лікування було проведено правильно відповідно до місцевих протоколів. Аналіз піднігтьових зішкрібів дозволив констатувати переважання червоної трихофітії, у 74 % випадків – у комбінації з цвілевими, в 26 % випадків – з дріжджовими грибами; у 31 % випадків – з бактеріальною флорою; застосовували 4 поступові “пульс”-терапії ітраконазолом, 400 мг/добу. Ми вивчали деякі біохімічні зміни ліпідного профілю, а також їх поєднання, які були значно вищими в обох групах пацієнтів, р<0,01 для обох груп. Відзначали позитивну кореляцію між рівнем загального холестерину і лептину (р<0,01). Концентрація холестерину ліпопротеїдів високої щільності у пацієнтів основної групи – (5,2±0,1) ммоль/л порівняно з пацієнтами контрольної групи – (2,8±0,2) ммоль/л. Середній вміст оксиду азоту в досліджуваній групі (метаболічний синдром) був вищим, ніж у здорових пацієнтів – (15,1±0,9) мкмоль/л, р<0,05. Пацієнтиосновної групи з цукровим діабетом 2 типу і групи контролю з врослим поліоніхомікозом та трихофітним піднігтьовим гіперкератозом характеризувалися зниженням HOMA -індексу функцій β-клітин і збільшення HOMA -індексу резистентності до інсуліну (8,1±1,1 в основній групі, 5,9±2,1 в групі порівняння та 2,2±1,2 в контрольній групі). Стверджено, що пізні незадовільні результати комплексного лікування деструктивного оніхомікозу з інкарнацією нігтя (виникнення рецидивів вростання) найчастіше детермінуються технічними помилками оперативного втручання (неадекватний вибір методу та об’єму резекції, травматичне проведення оніхектомії, невиконання парціальної матриксектомії), ігноруванням патогенетичних і морфогенетичних факторів деструктивного оніхомікозу, відмовою від одномоментного хірургічного втручання на глибоко розміщених структурах при поєднанні грибковоасоційованих уражень, неефективними до- та інтраопераційними профілактичними заходами попередження поширення грибкової інфекції на глибокі тканини пальця.Висновки. У всіх випадках мікотичного оніхокриптозу (вторинного врослого нігтя) здійснено комплексне лікування коморбідної патології, застосування системної терапії ітраконазолом до оперативного лікування (базова санація) і в післяопераційному періоді було проведено у деяких хворих із поєднаною патологією семиденну чотирициклову систему “пульс”-терапії 400 мг/добу ітраконазолу. Санація інших нігтів для профілактики грибкових реінфекцій була проведена лаком циклопіроксом або аморолфіном. Ми рекомендуємо використовувати найрадикальніші й ефективні трикомпонентні методи хірургічного втручання: резекція нігтя або видалення нігтьової пластини, що доповнюється видаленням патологічно змінених епоніхеальних тканин і частковою прецизійною парціальною маргінальною матриксектомією в ділянці вростання. У пацієнтів були ефективно впроваджені й застосовані методики малотравматичного видалення нігтьових пластин через оніхолізовані структури і парціальної маргінальної матриксектомії механічним висіканням та коагуляцією із подальшим видаленням дерматофітоми зі санацією ложкою Фолькмана