DISCREPANTI DOSAGGI DI CATENE LEGGERE LIBERE IN PLASMA E URINE IN UN CASO DI DISCRASIA PLASMACELLULARE CLONALE NON MIELOMATOSA TRATTATA CON PLASMAEXCHANGE

Le gammopatie monoclonali includono uno spettro eterogeneo di disordini plasmacellulari ad insorgenza tardiva che variano da forme premaligne, quali la gammopatia monoclonale di significato incerto e il mieloma multiplo asintomatico, a forme maligne, quali il plasmacitoma solitario, il mieloma multiplo, l’amiloidosi a catene leggere e la macroglobulinemia di Waldenstrom. Nelle linee guida prodotte dall’International MyelomaWorking Group gli esami fondamentali per l’individuazione delle discrasie plasmacellulari sono l’elettroforesi delle proteine sieriche, l’immunofissazione sierica e la determinazione quantitativa delle catene leggere libere delle immunoglobuline nel siero (sFLC). La determinazione sFLC ha assunto un ruolo consolidato nella diagnosi, valutazione della prognosi nelle diverse discrasie plasmacellulari. I reattivi maggiormente utilizzati per la determinazione automatizzata delle FLC sono la Freelite® della TheBindingSite e il reattivo N Latex FLC della Siemens. Pur dimostrando entrambi una buona specificità nei confronti del loro target, sono note possibili discrepanze nei valori di catene leggere libere misurate nel siero di pazienti con patologia primaria plasmacellulare clonale. Descriviamo un caso clinico che evidenzia come tale discrepanza possa rivelarsi anche in patologia linfoproloferative diverse, rendendosi evidenti sia su plasma che su urine. Paziente di 56 anni nel 2010 fu diagnosticata la leucemia linfatica cronica (LLC) trattata con schema terapeutico tradizionale. Nel 2014 manifestò riacutizzazione di malattia con linfocitosi, piastrinopenia, splenomegalia e linfoadenopatie sopra e sottodiaframmatiche. Le indagini midollari evidenziarono massiva infiltrazione di elementi linfoidi secernenti IgM kappa. Dal gennaio del 2018 il tracciato elettroforetico mostrò un incremento del picco in zona beta 2/gamma e della componente monoclonale (CM) IgM (5760 mg/dl), tranciato elettroforetico delle siero proteine mostrava il picco in zona beta2-gamma. La paziente manifestò sintomi da iperviscosità con comparsa di epistassi e alterazione del campo visivo. Date le elevate IgM iniziò il ciclo di trattamento con plasma exchange (PEx) bisettimanale e immuno-chemio terapia. Il ciclo di PEx iniziò scambiando 1 volemia con Albumina al 5%, riservando l’uso del plasma al compenso delle alterazioni coagulative. In occasione delle sedute di plasma exchange vengono raccolti campioni sui quali sono eseguite ulteriori analisi. Sul campione prelevato prima delle sedute di plasma exchange (8 Aprile 2019) le IgM sono 9320 mg/dl, e l’immunofissazione sierica evidenzia componente monoclonale IgM kappa. Dopo plasma exchange le IgM sono ridotte a 5950 mg/dl. Le FLC kappa plasmatiche, misurate rispettivamente con il reattivo Freelite® della TheBindingSite e con il reattivo N Latex FLC della Siemens su nefelometro BNII, prima del plasma exchange sono 6,3 mg/dl e 64 mg/dl, mentre dopo la seduta di plasma exchange 5,65 mg/dl e 52,6 mg/dl evidenziando una discrepanza tra i due reattivi. Il plasma, sottoposto a Western blot sviluppato con anti-kappa, evidenzia la banda corrispondente alle IgM e le FLC presenti prevalentemente come monomero. La discrepanza osservata sui risultati ottenuti nel plasma si conferma sul campione di urine raccolto nella stessa data, nel quale l’immunofissazione evidenzia abbondanti catene leggere di tipo kappa: le FLC misurate con Freelite® risultano 200 mg/dl, e con N Latex FLC 811 mg/dl. Anche il campione di urina sottoposto a SDS-PAGE e WB evidenzia FLC in forma prevalentemente monomerica. Il campione di urina, sottoposto a LC-MS, ha permesso di determinare con esattezza il peso molecolare del monomero, che è risultato di 24605 Da. Il caso descritto riporta una discrepanza di risultati tra due reattivi per le FLC in una paziente con discrasia plasmacellulare non mielomatosa sottoposta alla terapia con plasma exchange. I risultati sembrano inoltre suggerire che le caratteristiche delle FLC che condizionano la differente reattività nel plasma sembrano mantenersi nel campione urinario