Wczesne leczenie tikagrelorem (przed koronarografią) u chorych z ostrym zespołem wieńcowym: zawałem serca bez uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS) i niestabilną dusznicą bolesną (UA)

W fazie przedszpitalnej u chorych z rozpoznaniem NSTE-ACS/UA tikagrelor jest lekiem z wyboru skuteczniejszym od klopidogrelu. W przeciwieństwie do prasugrelu jego zastosowanie nie wymaga znajomości zmian w tętnicach wieńcowych i jest rekomendowane u pacjentów leczonych zarówno interwencyjnie, jak i zachowawczo. Nadto może być podawany chorym leczonym uprzednio klopidogrelem w dawkach podtrzymujących 75 mg/dobę, a także uderzeniowych 300/600 mg/dobę. W żadnej z tych sytuacji prasugrel nie jest zalecany. Co więcej, w przeciwieństwie do prasugrelu po zastosowaniu tikagreloru w fazie przedszpitalnej zarówno u chorych w NSTEMI, jak i STEMI w okresie 30 dni nie obserwuje się niekorzystnego fenomenu polegającego na istotnym wzroście powikłań krwotocznych (safety) przy brakuredukcji powikłań niedokrwiennych (efficacy). Efekt ten („trauma po ACCOAST”) — mimo że dotyczył prasugrelu — został przytoczony jako argument kwestionujący u chorych z ACS znaczenie farmakoterapii w fazie przedszpitalnej. W pracy omówiono patofizjologiczne i kliniczne przesłanki potwierdzające zasadność stosowania tikagreloru w fazie przedszpitalnej. U chorych z NSTE-ACS kolejną przeszkodą utrudniającą stosowanie tikagreloru przed koronarografią są obawy przed niewłaściwym rozpoznaniem. W warunkach przedszpitalnych wynika to przede wszystkim z braku możliwości oznaczenia troponin, jakkolwiek nie są one niezbędne do poprawnego rozpoznania. Można je bowiem ustalić, opierając się na dostępnym zapisie EKG, wywiadzie i badaniu fizykalnym. Zebrane dane pozwalają na oszacowanie ryzyka w skali TIMI Risk Score (Antman) i podjęcie decyzji terapeutycznej w przypadku chorych z NSTE-ACS. Skala powinna być wprowadzona we wszystkich karetkach pogotowia oraz na oddziałach SOR, szczególnie w tych szpitalach, w których nie ma pracowni hemodynamicznej. Inne przyczyny opóźniające wczesne podawanie tikagreloru to inercja terapeutyczna i/lub opieszałość decyzyjna. Istotnym czynnikiem ograniczającym stosowanie leku jest brak dostatecznej wiedzy o jego właściwościach. Dane z rejestrów wskazują, że w poszczególnych ośrodkach tikagrelor stosowano w 5–100%, nadto częściej w ośrodkach akademickich i w szpitalach z pracownią hemodynamiczną. Konieczna jest zatem nieustanna edukacja zarówno lekarzy, jak i pozostałego personelu medycznego