Łożysko przerośnięte – poważne powikłanie położnicze pomimo prawidłowej diagnozy – opis przypadku

This paper presents a case of a pregnant woman with a history of two cesarean sections. The patient was admitted to the hospital because of vaginal bleeding. The ultrasound revealed a placenta covering the internal os. The placenta was characterized by heterogeneous echogenicity, with visible irregular hypoechogenic areas and blurred border between the placenta and the cervix. Rich vascularity was observed on the border of the placenta, urethra and the urinary bladder. Cystoscopy showed severe congestion around the urethra. On the back wall of the bladder a slightly increased vascularity was seen, which did not allow to confirm or exclude placental ingrowth in the urinary bladder. At 38 weeks, the patient was scheduled for an elective cesarean section. A classic perpendicular incision and leaving the placenta in the uterine cavity were proposed. After opening the abdomen, a strong vascularization in the region of lower part of the uterus and the urinary bladder was seen. Uterine incision in the fundus and the posterior wall was performed. A female fetus (weight: 2950g, Apgar: 10,10) was born. Then, the umbilical cord was ligated with non-absorbable suture and inserted back into the uterus. However, due to the presence of abundant and persistent vaginal bleeding during the next few minutes, conversion to obstetric hysterectomy was required. During relaparotomy, fragments of the placenta appeared on the right side after sliding the urinary bladder. The bladder and the left ureter were damaged during surgery. The urinary bladder was sewn after removal of the uterus. Next, the urologist anastomosed end-to-end the left ureter on the pigtail catheter. In the third hour of operation, cardiac arrest was caused by ventricular fibrillation. Immediate resuscitation with defibrillation allowed to restore normal function of the cardiovascular system. Total blood loss during the operation was 3000-4000 ml. During surgery,10 units of packed RBCs, 7 units of fresh frozen plasma, and 4 units of cryoprecipitate were transfused. The patient received antibiotics and anticoagulation therapy. Polyuria was diagnosed in the following days of puerperium, accompanied by electrolyte disturbances in serum and urine. The patient was treated with vasopressin and the electrolyte disturbances were corrected. On day 10 postpartum, the urinary catheter was removed, and clear, significant improvement and stabilization of renal function and patient health were obtained. The patient was discharged from the hospital on day 19 of the puerperium. In summary, it is clear that the steadily increasing rate of cesarean deliveries may result in the future in an increased number of abnormal placentation cases. Abnormal placentation is one of the most important risk factors of severe obstetric complications, including perinatal massive hemorrhage, which can lead to abnormal organ perfusion with cardiac arrest. Therefore, prenatal diagnosis and identification of abnormal placentation are vital in order to plan adequately the date, place, and mode of delivery, as well as to ensure the availability of highly qualified specialists in the field of obstetrics and anesthesia, and organize sufficient amount of blood products and blood substitutesPraca analizuje przypadek ciężarnej, która przebyła uprzednio 2 cięcia cesarskie. Została przyjęta do szpitala z powodu krwawienia z dróg rodnych. W badaniu ultrasonograficznym stwierdzono łożysko pokrywające w całości ujście wewnętrzne. Łożysko charakteryzowało się nieco niejednorodną echogenicznością z widocznymi obszarami hipoechogennymi o nieregularnym obrysie oraz zatartej granicy pomiędzy łożyskiem a szyjką macicy. Na granicy łożyska, szyjki i pęcherza widoczna była bogata waskularyzacja. Kolejno wykonana cystoskopia wykazała silne przekrwienie okolicy cewki moczowej. Na ścianie tylnej pęcherza moczowego uwidoczniono nieznacznie wzmożony rysunek naczyniowy, co jednoznacznie nie pozwalało na potwierdzenie lub wykluczenie wrastania łożyska w ścianę pęcherza moczowego. W 38 t.c. zaplanowano elektywne cięcie cesarskie. Zaproponowano wykonanie cięcia w sposób klasyczny z pozostawieniem łożyska w jamie macicy. Po otwarciu jamy brzusznej stwierdzono znacznie poszerzony rysunek naczyń w okolicy rozdętego dolnego odcinka oraz znaczną waskularyzację w okolicy pęcherza moczowego. Wykonano nacięcie macicy w dnie z przejściem na tylną ścianę. Urodzono płód płci żeńskiej o masie 2950g Ap 10,10. Następnie podwiązano pępowinę szwami niewchłanianymi i włożono ją do jamy macicy. Jednakże z uwagi na pojawienie się utrzymującego się obfitego krwawienia z dróg rodnych w ciągu kilkunastominutowej obserwacji od zakończenia cięcia cesarskiego zadecydowano o wykonaniu histerektomii położniczej. W trakcie relaparotomii po stronie prawej po zsunięciu załamka pęcherzowo-macicznego uwidoczniono fragmenty łożyska. W trakcie operacji doszło do uszkodzenia pęcherza moczowego oraz lewego moczowodu. Po usunięciu macicy założono szew kapciuchowy na pęcherz moczowy. Po przybyciu urologa zespolono moczowód lewy koniec do końca na cewniku pigtaila. W 3 godzinie operacji doszło do zatrzymania krążenia w obrazie migotania komór. Rozpoczęta niezwłoczna resuscytacja z dwukrotną defibrylacją pozwoliła na przywrócenie prawidłowej czynności układu krążenia. Ocena całkowitej utraty krwi w trakcie operacji wynosiła 3000 - 4000 ml. W trakcie operacji przetoczono 10j. masy erytrocytarnej, 7j. świeżo mrożonego osocza, 4j. krioprecypitatu. W trakcie pobytu na oddziale położniczym kontynuowano antybiotykoterapię oraz leczenie p/zakrzepowe. W kolejnych dobach połogu wystąpiła poliuria, której towarzyszyły zaburzenia elektrolitowe w surowicy i moczu. W leczeniu zastosowano wazopresynę, wyrównanie poziomu elektrolitów. W 10 dobie połogu usunięto cewnik moczowy, uzyskano wyraźną poprawę i stabilizację funkcji nerek oraz stanu zdrowia położnicy. Pacjentka w stanie ogólnym dobrym w 19 dobie połogu została zwolniona do domu. Wzrastający odsetek cięć cesarskich może być przyczyną w przyszłości wzrastającej liczby przypadków nieprawidłowej placentacji. Nieprawidłowa placentacja jest jednym z najpoważniejszych czynników ryzyka wystąpienia poważnych powikłań położniczych, w tym masywnego krwotoku okołoporodowego, który może prowadzić do zaburzeń perfuzji narządowej z zatrzymaniem akcji serca włącznie. Dlatego też, tak ważna jest prenatalna diagnostyka i rozpoznanie zaburzeń placentacji przed porodem, tak aby w odpowiedni sposób zaplanować termin, miejsce, sposób porodu, zapewnić dostępność wysoce wykwalifikowanych specjalistów z zakresu położnictwa i anestezjologii, jak i przygotować odpowiednią ilość preparatów krwiopochodnych i krwiozastępczych