Phosphodiesterase-5 inhibitors therapy in patients treated with nitrates

W Polsce na zaburzenia erekcji cierpi ponad 1,5 miliona mężczyzn, a 60% z nich jest w wieku 40–60 lat. Leczeniem pierwszego rzutu u tych chorych są doustne leki z grupy selektywnych i odwracalnych inhibitorów fosfodiesterazy typu 5 (PDE-5, phosphodiesterase-5). Obecnie na rynku dostępne są 3 leki z tej grupy: inhibitory I generacji — sildenafil (Viagra) i wardenafil (Levitra), o krótkim czasie działania wynoszącym 4–6 godzin, i jedyny przedstawiciel II generacji — tadalafil (Cialis), różniący się od pozostałych wysoką skutecznością utrzymującą się przez minimum 24 godziny. Mechanizm działania wszystkich leków z tej grupy jest identyczny. Łączne zastosowanie inhibitorów PDE-5 i azotanów jest bezwzględnie przeciwwskazane, ponieważ ich skojarzenie może powodować znaczne spadki ciśnienia tętniczego z odruchowym przyspieszeniem częstości akcji serca. Synergistyczne działanie azotanów i leków z grupy selektywnych i odwracalnych inhibitorów PDE-5 polega na kumulacji tak zwanego drugiego przekaźnika — cyklicznego guanozynomonofosforanu (cGMP, cyclic guanosine monophosphate). Azotany powodują wzrost stężenia egzogennego tlenku azotu (NO, nitric oxide), a tym samym — pobudzenie produkcji drugiego przekaźnika, czyli cGMP. Natomiast inhibitory PDE-5 przez selektywne i odwracalne blokowanie PDE-5, enzymu rozkładającego cGMP, powodują utrzymywanie się jego wysokiego stężenia. W wyniku synergistycznego działania obu leków znacznie wzrasta stężenie cGMP w ścianie naczyń krwionośnych, doprowadzając do spadku oporu naczyniowego, a w konsekwencji — ciśnienia tętniczego. Azotany można zastosować dopiero po upływie co najmniej 24 godzin od przyjęcia tabletki inhibitora PDE-5. Również inhibitorów PDE-5 nie powinno się przyjmować wcześniej niż po upływie 24 godzin od ostatniej dawki azotanu. W wypadku azotanów działających przez całą dobę należy odczekać kolejne 24 godziny.More than 1.5 million men in Poland suffer from erectile dysfunction and 60% of them are aged between 40–60 years. Orally administered selective and reversible phosphodiesterase type 5 inhibitors (PDE-5) are the first choice treatment of erectile dysfunction. Currently, there are three drugs in this class: sildenafil (Viagra) and vardenafil (Levitra) - the first generation, short acting PDE-5 inhibitors with 4-6 hours efficacy; and one representative of second generation: tadalafil (Cialis), differentiated from others by high efficacy maintained throughout minimum 24 hours. The mode of action of all the drugs is identical. Selective PDE-5 inhibitors are contraindicated in patients treated with nitrates, as combination of these treatments results in significant decreases of blood pressure and reflex tachycardia. The synergistic action of combined nitrates - PDE-5 inhibitors therapy results from the accumulation of second messenger - cGMP. Nitrates increase the concentration of egzogenic nitric oxide (NO) and stimulate the production of the second messenger - cGMP. Selective PDE-5 inhibitors inhibit action of PDE-5 enzyme and increase the concentration of cGMP. Combined synergistic action of those two drugs leads to increased concentration of cGMP in vessel walls and decreased vessel resistance and blood pressure. Nitrates may be administered not earlier than at least 24 hours post PDE-5 inhibitor tablet usage. Also PDE-5 inhibitors should not be used earlier than 24 hours following last dose of nitrates. In case of long acting nitrates the usage should be postponed for further 24 hours