Intensywne leczenie insuliną pacjentów chirurgiczno-internistycznych na oddziałach intensywnej opieki medycznej. Korzyści i wady

Intensive insulin therapy (IIT) improves the outcome of prolonged critically ill patients, but concerns remain regarding potential harm and the optimal blood glucose level. These questions were addressed using the pooled dataset of two randomized controlled trials. Independent of parenteral glucose load, IIT reduced mortality from 23.6% to 20.4% in the intention-to-treat group (n = 2,748; p = 0.04) and from 37.9% to 30.1% among long stayers (n = = 1.389; p = 0.002), with no difference among short stayers (8.9% vs. 10.4%; n = 1,359; p = 0.4). Compared with blood glucose of 110&#8211;150 mg/dl, mortality was higher with blood glucose > 150 mg/dl [odds ratio 1.38 (95% CI 1.10-1.75); p = 0.007] and lower with < 110 mg/dl [0.77 (0.61-0.96); p = 0.02]. Only patients with diabetes (n = 407) showed no survival benefit of IIT. Prevention of kidney injury and critical illness polyneuropathy required blood glucose strictly < 110 mg/day, but this level carried the highest risk of hypoglycemia. Within 24 h of hypoglycemia, three patients in the conventional and one in the IIT group died (p = 0.0004) without difference in hospital mortality. No new neurological problems occurred in survivors who experienced hypoglycemia in intensive care units (ICUs). We conclude that IIT reduces mortality of all medical/surgical ICU patients, except those with a prior history of diabetes, and does not cause harm. A blood glucose target < 110 mg/day was most effective but also carried the highest risk of hypoglycemia.Intensywne leczenie insuliną (IIT) poprawia rokowanie u pacjentów w stanie krytycznym długotrwale leczonych na oddziale intensywnej terapii (ICU), natomiast dotychczas nie określono potencjalnych zagrożeń i optymalnego stężenia glikemii. Aby wyjaśnić te wątpliwości, wykorzystano odpowiednią populację dwóch randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych. Niezależnie od ilości glukozy podawanej drogą parenteralną, IIT zmniejszało śmiertelność z 23,6% do 20,4% w grupie intention to treat (n = 2748; p = 0,04) oraz z 37,9% do 30,1% w grupie pacjentów leczonych długotrwale (n = 1389; p = 0,002); nie stwierdzono natomiast istotnej statystycznie różnicy wśród osób leczonych krótkotrwale (8,9% vs. 10,4%; n = 1359; p = 0,4). W porównaniu z glikemią 110-150 mg/dl śmiertelność była znacznie wyższa przy glikemii powyżej 150 mg/dl [wskaźnik ryzyka: 1,38% (95% CI: 1,10-1,75); p = 0,007] i niższa przy glikemii poniżej 110 mg/dl [0,77 (0,61-0,96); p = 0,02]. Jedynie u chorych na cukrzycę (n = 407) nie wykazano poprawy śmiertelności po IIT. Zapobieganie uszkodzeniu nerek i polineuropatia stanów krytycznych stwarzają konieczność utrzymywania stężenia glukozy w ciągu dnia ściśle poniżej 110 mg/dl, co z kolei wiąże się z najwyższym ryzykiem hipoglikemii. W okresie 24 godzin po hipoglikemii zmarło 3 pacjentów leczonych konwencjonalnie i 1 leczony intensywną insulinoterapią (p = 0,0004), bez różnicy w ogólnej śmiertelności szpitalnej. U pacjentów wypisanych z oddziału intensywnej terapii, u których obserwowano hipoglikemię, nie występowały nowe problemy neurologiczne. Stwierdzono, że IIT zmniejsza śmiertelność u wszystkich pacjentów na oddziałach intensywnej terapii zarówno chirurgicznych, jak i internistycznych, z wyjątkiem chorych na cukrzycę, nie powodując istotnych zagrożeń. Docelowe wartości glikemii poniżej 110 mg/dl okazały się najbardziej korzystne w odniesieniu do śmiertelności, ale wiązały się również z największym ryzykiem hipoglikemii