Utajony fosfaturyczny guz mezenchymalny kory kości udowej powodujący osteomalację onkogenną — problemy diagnostyczne i skutki kliniczne

Background: Tumor induced osteomalacia (TIO) are extremely rare paraneoplastic syndrome with less than 300 reported cases. This report highlights the pitfalls and challenges in diagnosing and localizing TIO in patients with refractory and resistant osteomalacia. Patient and methods: 41- year gentleman with 4-year history of musculoskeletal weakness and pathologic fractures presented in wheelchair bound incapacitated state of 1-year duration. Investigations were significant for severe hypophosphatemia, severe phosphaturia, normal serum calcium, reduced 1,25-dihydroxy vitamin-D, elevated ALP, elevated intact parathyroid hormone (iPTH), and pseudo-fractures involving pelvis and bilateral femur. Whole body MRI and 99mTc methylene diphosphonate bone-scan were also normal. Whole body FDG-PET scan involving all 4 limbs revealed a small FDG avid lesion at lateral border of lower end of left femur (SUV max 3.9), which was well characterized on 3-dimensional CT reconstruction. Plasma C-terminal fibroblast growth factor (FGF)-23 was 698 RU/ mL (normal < 150 RU/ml). Wide surgical excision of the tumor was done. Histopathology confirmed mesenchymal tumor of mixed connective tissue variant. Serum phosphorous normalized post-surgery day-1. High dose oral calcium and vitamin-D was continued. FGF-23 normalized post surgery (73RU/ml). Physical strength improved significantly and now he is able to walk independently. Conclusion: TIO is frequently confused with normocalcemic hyperparathyroidism and vitamin-D resistant rickets/osteomalacia, which increases patient morbidity. Imaging for tumor localization should involve whole body from head to tip of digits, cause these tumors are notoriously small and frequently involve digits of hands and legs. Complete surgical removal of the localized tumor is key to good clinical outcomes.Wstęp: Osteomalacja wywołana obecnością guza (tumor-induced osteomalacia, TIO) to niezwykle rzadki zespół paraneoplastyczny. Opisano dotąd tylko niecałe 300 przypadków tego zespołu. W niniejszej pracy zwrócono uwagę na błędy i problemy przy diagnozowaniu i lokalizowaniu TIO u chorych z oporną na leczenie osteomalacją. Materiał i metody: W pracy przedstawiono przypadek chorego w wieku 41 lat, u którego od 4 lat występowały złamania patologiczne i osłabienie układu mięśniowo-szkieletowego prowadzące do niepełnosprawności, w wyniku czego chory od roku korzystał z wózka inwalidzkiego. W badaniach stwierdzono ciężką hipofosfatemię, ciężką fosfaturię, prawidłowe stężenie wapnia w surowicy, zmniejszo­ne stężenie witaminy 1,25-dihydroksy D, podwyższoną aktywność fosfatazy zasadowej, zwiększone stężenie parathormonu w postaci całkowitej cząsteczki (intact parathyroid hormone, iPTH) oraz złamania rzekome w obrębie miednicy i obu kości udowych. W badaniu MRI całego ciała oraz scyntygrafii kości z użyciem difosforanu metylenu znakowanego technetem 99mTc nie stwierdzono nieprawidłowości. W obrazie badania FDG-PET obejmującego wszystkie 4 kończyny zauważono niewielką zmianę o zwiększonym wychwycie FDG na bocznej powierzchni dolnego końca lewej kości udowej (SUV maks. 3,9), którą dobrze scharakteryzowano w trójwymiarowej rekon­strukcji CT. Stężenie C-końcowego peptydu czynnika wzrostu fibroblastów-23 (fibroblast growth factor-23, FGF-23) wynosiło 698 RU/ml (norma &lt; 150 RU/ml). Guz usunięto chirurgicznie z szerokim marginesem. W badaniu histopatologicznym potwierdzono rozpoznanie guza mezenchymalnego — wariant mieszanej tkanki łącznej. W pierwszym dniu po operacji stwierdzono normalizację stężenia fosforu w surowicy. Kontynuowano stosowanie dużych doustnych dawek wapnia i witaminy D. Również stężenie FGF-23 unormowało się po zabiegu (73 RU/ml). U chorego zwiększyła się siła fizycznej i obecnie może on chodzić samodzielnie. Wnioski: Osteomalacja wywołana obecnością guza (TIO) jest często mylona z normokalcemiczną nadczynnością przytarczyc i krzywicą/ osteomalacją oporną na leczenie witaminą D, co powoduje zwiększoną chorobowość pacjentów. Badania obrazowe w celu zlokalizowa­nia guza powinny obejmować całe ciało od czubka głowy po palce u stóp, ponieważ guzy te są zwykle małe i często umiejscawiają się w obrębie palców dłoni i stóp. Całkowite chirurgiczne usunięcie guza warunkuje uzyskanie dobrego efektu leczenia