O processo de preparo e administração de medicamentos: identificação de problemas para propor melhorias e prevenir erros de medicação

This exploratory study analyzed the medication preparation and administration process in medical-clinical units at four Brazilian hospitals located in the Southeast, Central-West and Northeast, identified problems that can contribute to the occurrence of medication errors and proposed improvement measures. Data were collected through non-participant and direct observation of nursing professionals' activities during one week. The results revealed the following main problems: the environment in Hospital B; preparation errors related to technique and anticipated medication preparation in C and D; technical, communication and patient identification mistakes in Hospital A. Suggestions to achieve greater quality and safety in patient care include the constitution of a multidisciplinary commission to evaluate the system, nursing discussion groups, environmental improvements, permanent courses and training and actual presence of a nurse during the process.Estudio exploratorio que analizó el proceso de preparación y administración de medicamentos en los servicios clínicos de cuatro hospitales brasileños localizados en las regiones del sureste, centro-oeste y noreste del Brasil. Fueron identificados problemas que pueden contribuir en la ocurrencia de errores de medicación y se propusieron medidas de mejoría. Los datos fueron recolectados a través de observación directa y no participante de las actividades de los profesionales de enfermería durante una semana. Los resultados revelaron problemas como: el ambiente en el hospital B, fallas en la preparación relacionadas a la técnica y a la preparación anticipada de los medicamentos en el C y en el D, fallas en la técnica, comunicación e identificación del paciente en el hospital A. La formación de una comisión multidisciplinaria para evaluar el sistema, grupos de discusión entre enfermería, mejoría en el ambiente, cursos de capacitación continua y presencia efectiva de la enfermera en el proceso, son algunas de las sugerencias para mejorar la calidad y la seguridad en la atención a los pacientes.Este estudo exploratório analisou o processo do preparo e administração de medicamentos de unidades de clínica médica de quatro hospitais brasileiros, localizados nas Regiões Sudeste, Centro-oeste e Nordeste do Brasil. Identificou os problemas que podem contribuir para a ocorrência de erros de medicação e propôs medidas de melhorias. Os dados foram coletados através de observação não-participante e direta das atividades dos profissionais de enfermagem por uma semana. Os resultados revelaram como principais problemas o ambiente no Hospital B, falhas no preparo relacionadas à técnica e ao preparo antecipado dos medicamentos no C e D, falhas de técnica, comunicação e identificação do paciente no A. A formação de uma comissão multidisciplinar para avaliar o sistema, grupos de discussão entre a enfermagem, melhorias do ambiente, cursos e treinamento contínuos e presença efetiva da enfermeira no processo são algumas sugestões para maior qualidade e segurança na assistência aos pacientes