Editorial

DE HIPÓCRATES A NUESTROS DÍAS Ángel Gavidia Ruiz*Cuando le preguntaron a Isaac Asimov quien era el científico al que admiraba más, sin pensarlo dos veces dijo “a Newton”; no, obviamente, porque fuera su tocayo, si no por cuatro o cinco buenas razones entre las que se encontraba la de haber sofrenado, de una buena vez, la autoridad atropellante de los antiguos griegos. Los nombres de Platón, Aristóteles, Euclides, Arquímedes y Ptolomeo se habían paseado durante dos mil años, como gigantes, que, digamos, aplastaron a las generaciones que les sucedieron. Isaac Newton y su libro Principia Mathematica reducen la influencia paralizante de los antiguos helénicos y rompe para siempre el complejo de inferioridad intelectual que el hombre moderno sentía frente a ellos.Pero los médicos tenemos una relación especial con los griegos: un sentimiento de gratitud y familiaridad. Pues nos trataron muy bien en su mitología, y aportaron, luego, a Hipócrates, ya no un ser mitológico, sino un valiosísimo integrante de la especie humana. Además, acuñaron palabras como philía (amistad), y poyesis (creación), de allí viene la eritropoyesis pero también la poesía.Pero remontémonos a Apolo, el médico de los dioses del Olimpo, que, para variar, se enamoró de una mujer ajena, la bella Coronis a la que seduce y embaraza; Coronis, que, como dijéramos, estaba ya comprometida, por insistencia paterna debe casarse con su primo Isquión, el pretendiente; enterado el dios, por la boca (o el pico) del cuervo, que antes de darle la terrible noticia era un ave blanca, asesina a Coronis y a toda su familia; a toda, no: por cesárea, logra salvar a su hijo Asclepios. El poeta Píndaro, que no aceptaba que los dioses fueran injustos, cambia la leyenda atribuyendo a Coronis una conducta infiel para “justificar” el proceder de Apolo. Apolo encarga a su hijo recién nacido al centauro Quirón, una criatura llena de sabiduría, experto en magia, música y medicina. Asclepios aprende del centauro el arte de curar y rápidamente logra muchísimo prestigio; tanto, que Apolo abdica de su condición de dios de la medicina a favor de su hijo Asclepios o Esculapio; sí, el hombre del bastón y la serpiente que adorna, con justicia, nuestras aulas y congresos. Pero Asclepios enferma de soberbia, de hubris o hybris, y desafía a los mismísimos dioses resucitando muertos. Zeus, el padre de las divinidades del Olimpo, termina liquidándolo con una de sus mortíferas centellas.El año 460 a de C, en la isla de Cos situada al sur del mar Egeo, frente a la costa del Asia Menor, en el seno de una familia noble, la Asclepíades que se ufanaba de descender directamente del mismísimo Asclepios, nace Hipócrates, el Padre de la Medicina.El gran Aristóteles dijo de él “No como hombre sino como médico, es más grande que cualquier otro que le sea superior en estatura”. Hipócrates estudió con la mayor acuciosidad en qué se diferenciaba un hombre enfermo de un hombre sano, y un enfermo de otro hombre enfermo; buscó el origen de la enfermedad no en lo sobrenatural sino en la naturaleza misma (aquella que los griegos llamaban physis), en el cuerpo humano y en el mundo material que rodea al hombre. Introdujo el método de la observación y de la recopilación de los síntomas, su evolución y sus relaciones con el entorno.Diferenció la medicina de la teúrgia (especie de magia por medio de la cual se pretende tener comunicación con las divinidades para operar prodigios) y de la filosofía; organizó los conocimientos de las escuelas de Cos y Cnidos en un sistema científico y llevó la moral médica a cumbres insospechadas.No resisto a esta altura la tentación de citar algunos de sus textos: “(…) La timidez del médico pone al descubierto la impotencia, y la temeridad, la inexperiencia. Hay dos cosas: saber es una cosa, más simplemente creer que se sabe es otra. Saber es ciencia, mas simplemente creer que se sabe es ignorancia (…)” “(…)En las enfermedades agudas debe observarse: primero, el aspecto del paciente; si es el que suele tener, porque esto es lo mejor, mientras que lo más opuesto a ello es lo peor, como lo siguiente: nariz afilada, ojos hundidos, sienes colapsadas; orejas frías, contraídas y sus lóbulos desviados hacia afuera, estando la piel de la frente rugosa y distendida, siendo toda la cara de coloración verde, negra, lívida o plomiza (…)” “(…)El vendaje es verdaderamente médico cuando beneficia al paciente. Se dejan de lado los vendajes elegantes y dispuestos teatralmente, que para nada sirven; eso es miserable, huele a charlatanería y a menudo daña al enfermo, que no pide adornos si no alivio (…)”.Acerca del Juramento que lleva su nombre, Margaret Mead, reputada antropóloga norteamericana, dice que “fue un documento revolucionario, no solo en medicina si no en la historia de la cultura humana, al separar para el médico, por primera vez, la capacidad de sanar de la capacidad de matar; atributos, ambos, de los antiguos hechiceros. Son pocos los escritos de la historia humana que mantienen su actualidad por más de dos mil quinientos años” dice la antropóloga norteamericana. Lo cierto es que la escuela hipocrática contribuyó decisivamente a dotar de dignidad a la medicina, empañada en aquel tiempo por los charlatanes, la magia y el comercio con las divinidades. En uno de los Tratados Hipocráticos se encuentra lo siguiente: “El arte de la medicina es de todas las artes las más notable, pero debido a la ignorancia de los que la practican y de los que a la ligera la juzgan, actualmente está relegada al último, lugar”. De allí, del último lugar, Hipócrates y su escuela la recuperan colocándola a la vanguardia.La profesión médica fue, hasta bien entrada la Edad Media, una de las pocas profesiones. Profesión viene del latín: pro, adelante y fateri, confesar, hablar, manifestar, hacer compromiso solemne de servicio, e históricamente el término profesión estuvo limitado a sacerdotes, médicos, monarcas y jueces. A nadie más.Los griegos colocaron a la amistad como ingrediente fundamental en la relación médico paciente y, como parte sustancial de ella, de la amistad, a la confianza en ida y vuelta. Al hacer un repaso del médico y el enfermo en la Grecia clásica, Pedro Laín Entralgo dice: Imaginemos un acto médico ejemplar. Más allá de su interés económico-profesional, el médico es en tal caso movido por la voluntad de ayuda técnica al enfermo. El enfermo, a su vez, acude al médico animado en primer término por su voluntad de curación. Pues bien: pese a la evidente diferencia entre uno y otro motivo, el genio griego tuvo el penetrante acierto de bautizarlos con un mismo nombre: a uno y a otro los llamó genéricamente philía, “amistad”. “El enfermo es amigo del médico a causa de su enfermedad” dice Platón en Lisis (217 a). “Donde hay philanthropíe (amor del hombre en cuanto a hombre), hay también philotekníe (amor al arte de curar)” proclama una famosa sentencia, de los Praecepta hipocráticos (LIX, 258). Antes que ayuda técnica, antes que actividad diagnóstica y terapéutica, la relación entre el médico y el enfermo es –o debe ser- amistad, concluye don Pedro Laín Entralgo (7). Y yo digo que la vocación, la auténtica, ha de sustentarse, en la philantropíe y la philotekníe griegos, inexorablemente.Fueron los médicos hipocráticos quienes sentaron las bases esenciales de la medicina clínica tal como hoy se practica. Así como también formularon los principios fundamentales de la ética médica. La relación médico paciente se basaba en la confianza mutua y el trato era personalizado.Mario Bunge, en su libro Filosofía para médicos escribe que la actitud de la escuela hipocrática, de abstenerse de intervenir cuando no se sabía lo que estaba pasando, era, es excepcional y admirable en una época en que la tradición, los dogmas, y los oráculos estaba en el pináculo. Las observaciones meticulosas que hicieron los miembros de la escuela hipocrática, y después las de Galeno, fueron ejemplares por su precisión, concisión y claridad, manifiesta el conocido filósofo argentino.Desde la década de 1990 se ha escrito mucho, tanto a favor como en contra, a cerca de la llamada “medicina basada en evidencia”. Los fundadores de esa escuela la han descrito así: “La medicina basada en pruebas es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor prueba (evidence) en la toma de decisiones sobre la atención de pacientes individuales” (Sackett y otros 1996).Indudablemente, esta exigencia de rigor empírico es un antídoto al dogmatismo de antaño, un desafío a la confianza ciega en la experiencia y “el ojo clínico”, e incluso una defensa contra la irresponsabilidad industrial.Pero la MBE dista de ser nueva. Los historiadores de la medicina nos informan que el respecto por la confirmación empírica nació hace dos milenios y medio en la escuela hipocrática y que llegó a la mayoría de edad en París a principio del siglo XIX. Siguiendo en el texto de Bunge, él se pregunta: ¿Qué hay de nuevo en la MBE? ¿Es realmente vino nuevo o, más bien, vino añejo en botella nueva? Una ojeada a la historia de la medicina basta para advertir que todas las medicinas propiamente dichas, a diferencia de la curandería, siempre han buscado y usado datos empíricos sobre los pacientes y sus entornos. En particular, los cautelosos tratamientos de Hipócrates se basaban en sus cuidadosas historias clínicas, a diferencia de las fantasías de los herbalistas y otros pseudocientíficos. Lo que cambió radicalmente a partir del 1600, y no del 2000, son la calidad y el uso de los datos biomédicos.Es importante anotar aquí que, en el devenir histórico de la interesantísima relación médico-paciente, existe un hito inobjetable: el año 1973. En él la Asociación Americana de Hospitales aprobó la primera Carta de Derechos del Paciente que reconoce el derecho de los enfermos a una completa información sobre su situación clínica y a decidir entre las opciones posibles, como adulto autónomo y libre que es. A partir de este momento el enfermo deja de ser paciente (es decir, pasivo) y se convierte en agente, asume su condición de adulto responsable que tiene, junto con su médico, que tomar las mejores decisiones sobre su propio cuerpo. Así, el paternalismo de la práctica hipocrática, en donde sólo el médico tomaba decisiones por el paciente, va quedando atrás. Sin embargo, la confianza pervive, la philía se mantiene.En el clásico libro Principios de Medicina Interna de Harrinson, en su edición de 1950, figura lo siguiente: No hay mayor oportunidad, responsabilidad u obligación que pueda tocarle a un ser humano que convertirse en médico. En la atención del sufrimiento, el médico necesita habilidades técnicas, conocimientos científicos y comprensión de los aspectos humanos (…) Del médico se espera tacto, empatía y comprensión, ya que el paciente es algo más que un cúmulo de síntomas, signos, trastornos funcionales, daño de órganos y perturbación de emociones. El enfermo es un ser humano que tiene temores, que alberga esperanzas y por ello busca alivio, ayuda y consuelo. Lo sorprendente es que este texto de 1950 este ahora bajo el título “El médico de nuestros días” en la última edición de Harrinson. Es decir, mantiene su plena vigencia.Pero existe actualmente una visión tecnocrática que concibe a la medicina como cualquier otra prestación de servicios regulada por el mercado, y a la práctica médica, en sí, como un simple contrato entre un profesional y su cliente. De igual modo, la organización de la atención médica y la salud, para esta visión mercantilista, es una empresa que debe obtener los mayores beneficios fiduciarios, sin importarle los fines morales de la medicina y menos la condición económica de los pacientes. Lo que aquí se exige es rapidez, rendimiento o productividad, con los mismos criterios cuantitativos que son útiles para medir la producción de bienes manufacturados. Obviamente estos criterios no sirven para juzgar la calidad de la atención médica, debido a la propia naturaleza de la actividad. La medicina se convierte así en un servicio dominado por el mercado en donde el paciente pasa a ser un cliente más.Bunge, don Mario, arremete así: Los recursos médicos de alta calidad son costosos, y cada vez más, de modo que se corre el peligro de que la atención médica refleje la desigualdad creciente de ingresos en todo el mundo. Escandinavia, Gran Bretaña, Canadá y otras naciones han evitado semejante elitización de la atención médica al mantener una asistencia igualitaria administrada por el gobierno regional o nacional. En otras partes, la salud se puede comprar. Y en Estados Unidos la atención médica de alta calidad está en manos de sociedades anónimas cuyas acciones se cotizan en la bolsa ¿Qué pensaría Hipócrates, que instaba al médico a tratar a todos por igual?En este contexto en los últimos decenios la práctica médica tradicional se ha ido modificando por normas y reglamentos externos y se ha visto amenazada por lo que se ha dado en llamar la “judicialización de la medicina”. Pareciera que el autogobierno ético inherente a la práctica médica estuviera siendo reemplazado por el temor a la ley y al reglamento.El profesor Alejandro Goic, en su libro Conversaciones con Hipócrates, se lamenta desde su trinchera intelectual: Algunos podrán pensar, dice, que todo esto no pasa de ser un discurso idealista o añejo sobrepasado por la historia y que no tiene cabida en el mundo moderno. Hoy, acepta con algo de resignación, existe una realidad distinta. Los asuntos económicos, el mercado y la competencia son dominantes, y a ellos no puede sustraerse la práctica de la medicina. Frente a este panorama el maestro aconseja aferrarse a los valores propios de nuestra carrera que nos permitan resistir los embates de estos tiempos. Nos hace recordar que el significado de la medicina es un legado histórico que ha recibido la humanidad y no algo que se reinvente periódicamente. Y termina diciendo que la fórmula adecuada para el buen médico parce ser una combinación de técnica y humanidad, de ciencia y compasión. Es decir lo mejor de la tradición hipocrática que ahora, pareciera, va llegando a su fin ahogada por las omnipotentes leyes del mercado, salvo error u omisión como rezaban antes las facturas.