Papel de la laparoscopia diagnóstica en la evaluación de la infertilidad femenina The role of diagnostic laparoscopy in the evaluation of female infertility

La controversia alrededor del papel de laparoscopia diagnóstica de rutina se origina de la comprensión incompleta de varios temas médicos en discusión. No obstante, existe consenso en varios puntos; primero, hay varios medios confiables no invasivos para confirmar la permeabilidad tubárica existente. Por tanto, el costo y los riesgos de la laparoscopia excluyen el uso de la laparoscopia para confirmar únicamente la permeabilidad tubárica, la cual puede ser documentada por imágenes radiológicas o sonografícas. En contraposición, la inspección visual directa del peritoneo pélvico, otorga una gran sensibilidad para el diagnóstico de endometriosis y adherencias que comprometen los órganos reproductivos. Además, esta modalidad permite un tratamiento inmediato de la mayoría de estas condiciones. La infertilidad inexplicada es un diagnóstico que requiere de la apariencia normal de los órganos pélvicos a la inspección visual. El valor pronóstico de la laparoscopia diagnóstica y tratamientos permanecen en la área de lo controversial. La prevalencia real de la no clínicamente detectada pero importante enfermedad adherencial esta entre un 20 a un 42% y los beneficios del tratamiento laparoscópico en cuanto a tasas de embarazo intra uterino se encuentran entre un 58 y 62%. Las tasas de embarazo en la adhesiolisis laparoscópica de fimbria tubárica o fimbrioplastia están alrededor del 35%, con una tasa de embarazo ectópico entre el 9,7 y el 14%. Aunque parece que las tasas de embarazo se incrementan después del la reparación de la enfermedad adherencial, la tasa de reformación adherencial no se debe subestimar. Un estudio multicéntrico en 1991, mostró una reformación de adherencias en el 97% de las pacientes en el 66% de los sitios donde se realizó la adhesiolisis47. Por tanto, en consonancia con la reformación de adherencias, la laparoscopia no ofrece un beneficio sustancial comparado con la laparotomía. Con relación a la endometriosis, se ha observado que esta patología se encuentra en un gran porcentaje de pacientes infértiles, asintomáticas, las cuales no se embarazan después de un periodo expectante de manejo; estudios aleatorizados han demostrado que el manejo laparoscópico de la endometriosis mínima y leve mejora las tasas de embarazo en un 30,7% versus el manejo expectante con una tasa de embarazo del 17,7%. Aunque el mecanismo de la infertilidad asociada a la endometriosis mínima y leve no tiene una explicación clara, el tratamiento de esta patología con hiperestimulación controlada e inseminación intra uterina mejora las tasas de embarazo mensual, en comparación con el tratamiento expectante. En conclusión, el papel de la laparoscopia diagnóstica en pacientes con histerosalpingografía normal debe ser reconsiderado, ya que ésta ha cambiado las decisiones de tratamiento en un inesperado alto número de pacientes con subfertilidad masculina, cérvix hostil e infertilidad inexplicada hasta en un 25%. Por consiguiente, estos hallazgos sugieren la realización de estudios prospectivos futuros para evaluar si retrasar o pasar por alto la laparoscopia diagnóstica es más costo-efectivo y si la intervención laparoscópica de anormalidades intraabdominales es efectiva en términos de mejorar las tasas de embarazo después de un tratamiento con inseminación intrauterina.The controversy about the role of routine diagnostic laparoscopy originates from the incomplete comprehension of several medical topics in discussion. Nevertheless, there is agreement in several points. First, several reliable not invasive means exist to confirm the existing tubal patency. Therefore, the cost and the risks of the laparoscopy exclude the use of the laparoscopy to confirm the tubal patency, documented by radiological images or sonography. In contraposition, the direct visual examination of the pelvic peritoneum yields a great sensitivity for the diagnosis of endometriosis and adhesions that compromise the reproductive organs. Besides, laparoscopy allows an immediate treatment of the majority of these conditions. The unexplained infertility is a diagnosis that asks from the normal appearance of the pelvic organs to the visual examination. The prognostic value for diagnostic laparoscopy and laparoscopic treatments remain in the area of the controversy. The real prevalence of the non medical detected, but important adherencial disease is between 20% to 42% and the benefits of the laparoscopic treatment measured as for rates of intrauterine pregnancy are between 58% and 62%. The rate of pregnancy in laproscopy adhesiolysis of fimbrial adhesions or fimbrioplasty is about 35% with a rate of ectopic pregnancy between 9,7% and 14%. Though the rates of pregnancy seem to increase after repairing the adherencial disease, the rate of adhesions relapse must not be sub estimated. A multicentric study in 1991 showed adhesions reformation in 97% of the patients in 66% of the places where the adhesiolysis was realized. Therefore, in relation to the adhesions reformation, the laparoscopy does not offer a substantial benefit compared with the laparotomy. In relation to endometriosis, it has been observed that this pathology is in a great percentage of unfertile asymptomatic patients, who are not pregnant after an expectant handling period; the randomized trials have demonstrated that the laparoscopic handling of the minimal and mild endometriosis improves the rates of pregnancy in 30,7% versus the expectant handling with a rate of pregnancy of 17,7%. Though the mechanism of the infertility associated with the minimal and mild endometriosis does not have a clear explanation, the treatment of this pathology with controlled hyperstimulation and intrauterine insemination improves the rates of monthly pregnancy, compared with the expectant treatment. In conclusion, the role of the diagnostic laparoscopy in patients with normal HSG must be reconsidered, since this one, has changed the decisions of treatment into an unexplained infertility even into 25%. Consequently, these finds suggest that further studies are needed to evaluate the delay or not making the diagnostic laparoscopy, its cost-effectiveness, and if the laparoscopy intervention of intra abdominal abnormalities is effective in terms of improving the rates of pregnancy after a treatment with IUI